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作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 二零一一年七月二十八日 国家安全生产监督管理总局 国家局 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 2011月日 一、申报单位基本情况 单位名称 建厂时间 单位地址 邮政编码 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 职业卫生负责人联系电话 年末职工人数 填报类别 第一次申报 变更申报 生产工人数 变更原因 接触职业危 害因素人数 接触职业病危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品年用量年产量年产量Kg∕y 荧光灯 1 只 三氯甲烷 2 Kg∕y 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 三、作业场所职业病危害因素汇总表序号 危害因素名称（代码）作业场所名称 职业危害 来源 设备 状态 操作 方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表部门 填表人 审核人 填表日期 年 月 日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号 职业病危害因素接触职业病危害人数 培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 填表部门 填表人 填表日期 培训机构 体检日期 体检机构 培训日期 填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、基本情况 【】【企业注册类型】参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其他企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业 【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。 【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。 表2 变更原因代码表 代码 申报变更原因 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其它原因（此栏请具体说明） 二、生产基本情况 【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。 三、职业病危害因素汇总表 【职业病危害因素名称】《职业病危害因素分类》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因