医疗保险期末复习.docx

第一讲医疗保险原理课前知识理念一：对事讲管理，对人讲服务，相互交融人均GDP的福利相关性：《家庭私有制国家的起源》恩格斯1885年——群民：三只鹿（饿不死、吃饱、战争/革命）医保较好的地方：苏州、东莞（老人去世习惯在家中，故90岁以上报销不会太多，因为基本不进ICU）；对比成都，都进ICU，社保压力大。政府出资中不包括药费：加拿大的药品问题归医生和患者自己解决中国医疗多为药费：生产研发不挣钱，销售挣钱医保问题是一个n方博弈的问题：可能医患联合骗保，多开药拿出去卖。医保政策复杂性。三只兔子：医生、药品、材料设备（科技依赖性）《中国医疗保险研究》、《中国卫生政策研究》医疗风险：在医疗服务距离、成本与安全三个方面存在不确定性。难贵误诊可及性低、看病不方便 SARS农民工费用医生：人力资本最高、信息最垄断、职业风险最大——工资的最高标杆产生原因:信息不对称，负担能力不足医疗保障定义：人人享有合理的基本医疗服务，是国家抵御公民医疗风险和实现病有所医健康权的社会保障制度安排。目的：政府将不确定性变得稍微确定一些 1、卫生资源配置——走出家门在合理半径内能见到一个信任的医生，越穷越送到身边2、全科医生是健康档案守门人，是国家卫生配置的守门人，引医疗资源往下走。全科医生多为社区医生，可以获得信息包可及性进行进修。大医院不需要门诊，北京金字塔形医疗服务体系3、2009年给农村盖诊所投入1亿，但是设立了200个既要目录，基层很多地方只有30种4 1500元工资，收支两条线，多得要上交，器材没人会使用，医生没有积极性。合理的1、公共服务交给商业保险不靠谱，PPP公共服务领域政府与商业合作的方式不适用于医疗，因为医疗是不能向穷人收钱的合理的买得起 2、基本医疗服务不应该对外开放，我们不缺钱，应该引进外国医生、技术和器材 3、交流也有问题，医疗与文化有关，最多外科可以，内科不行。 4、自杀后被救治的费用、意外伤害（商保）、交通事故（商保） 1、处方合规、疗效评估，诊疗标准需及时更新 2、处方难以一个一个检查，因此需要智能审核信息系统，IMS，安全性医生必须在系统下工作 3、基本医疗服务三目录3年一更新：诊疗项目、药品目录（农村200+、城市2000+，靶向药不能进目录）、检查设备目录人人：广覆盖——75%，因为要优先考虑效率。毛泽东时代是全覆盖。好医生要下基层，大医院只有专家和大学生，做研究。要达到这个目标应该通过行政和经济手段。十八大报告中将广覆盖改为全覆盖4、医疗保险定义1）风险=风险储蓄+理赔合同=收支平衡誰先发生风险先给谁赔2）Premium = (1+α) pL——α-管理费率加成P-风险概率L-风险损失额度3）商业医疗保险：医疗风险储蓄+理赔合同=收支平衡（人工成本+股东利润+国家税收）社会医疗保险：建立医保基金，团购基本医疗服务的医疗保障制度安排。4）四大功能：分担患者经济负担,用得起基本医疗服务抑制医患道德风险,遏制大处方和欺诈基金，用有限资金购买合理的医疗服务引导医疗资源合理配置,首诊-专科-综合服务，实现医疗服务可及性构建医疗服务协议定价机制,提高医保基金的购买力 5）因为道德风险严重，所以不可以实行免费医疗，会出现骗保。社会医疗保险就是建立医保基金，团购基本医疗服务。第二讲医疗保险案例英国：免费医疗模式政府出最多数据：占GDP9.7%，30名；政府80%，社保+商报5%，个人15%；人口与床位85%公/15%私；10万登记病人中有70个医生,2009年人均病人数1432，下降。医疗保障管理体制1919卫生部：整合医疗保险计划、公共卫生资源，监管地方政府的医疗服务1946国家卫生服务法1948.7.5公费医疗1968卫生和社会保障部1988卫生部+劳动和养老金部：不能既收钱又花钱，卫生部负责医疗服务、公共卫生以及环境和食品卫生监督1997：建立“提供者-购买者”的信托机制和信托基金；1997卫生部成立两个“事业单位”：全国卫生和诊疗优质研究所（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence），评估和发布NHS标准，诊疗、药物临床指导，并负责全国公共卫生的指导；护理质量委员会（CQC，Care Quality Commission),CQC负责NHS的绩效考核。医疗机构管理体制全国分10个卫生服务战略大区（SHA，Strategic health authority)，151个地区初级护理受托人（PCT,Pri- mary care trust)