《第3章医院安全.doc

第三章 医院安全 （评审要点合计：149 评价要素合计：405） 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 1.有身份标识制度。 □是□否 2.且在全院范围内统一实施。 □是□否 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看相关材料。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 □是□否 唯一标识为： □医保卡编号 □新型农村合作医疗卡编号 □身份证号码 □其他 评审要点：1 评价要素：1 1.实地访视：查看医院信息系统。 【A】符合“B”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。 1.对以下重点部门使用条码管理： ⑴急诊 □有□无 ⑵新生儿 □有□无 ⑶lCU □有□无 ⑷产房 □有□无 ⑸手术室 □有□无 评审要点：1 评价要素：5 1.实地访视：到各重点部门进行现场查看。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.有患者身份确认的制度。 □是□否 2.有患者身份确认的方法。 □是□否 3.有患者身份确认的核对程序。 □是□否 4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 □是□否 5.至少同时使用两种患者身份识别方式。 □是□否 识别方式为： □姓名 □年龄 □出生年月 □病历号 □床号 □其它 6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 □是□否 评审要点：3 评价要素：6 1.资料查阅：查看相关材料。 2.实地访视：抽查相应科室现场查看身份核对情况。 3.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行进行访谈。 【B】符合“C”，并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.各科室严格执行查对制度。 □是□否 2.职能部门对上述工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 评审要点：2 评价要素：5 1.资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。 【A】符合“B”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 1.查对方法正确。 □是□否 2.查对制度得到落实。 □是□否 3.持续改进有成效。 □是□否 评审要点：1 评价要素：3 1.实地访视：抽查2-3个科室检查查对制度落实情况。 2.资料查阅:查看相关证明材料。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新