《等级评审护理细则.docVIP

二类指标-护理（准入指标） 二、综合能力17条、中医特色18条 编号 评审内容 准入标准 临床科室准备台帐资料 17 护理合格率 基础护理合格率≥90% 危重患者护理合格率≥90% 1、2011.2012年度科室护理质量检查评分；存在问题进行改进 18 中医护理 （1）贯彻执行《中医医院中医护理工作指南》、《中医护理常规与中医技术操作常规》，确定每病区辩证施护病种不少于2种 （2）设优质护理服务示范病房：三级医院 ≥1个 护理部下发的单病种护理常规 中西医护理常规 科室专科中医护理常规 中医护理健康教育处方 健康宣教资料 辨证施护病种和技能项目（护理部下发） 中医操作登记本 2011-2012年中医护理操作统计和科室分析 中医医院中医护理工作指南 三类指标-护理 检查细则 43-46；176-178；210-232 （七）患者意外事件防范管理 编号 评审内容 检查要点 临床科室准备台帐资料 43 跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 (1) 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。 1、高危患者坠床/跌倒告知 、 （2）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。，主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施 2、发生坠床跌倒案例分析（骨科） (3) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录 44 跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 （1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。 1、制度：见护理工作指南 2、健康宣教资料每个病区要有跌倒、坠床资料（上墙治疗索 44 跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 （2）制定处理预案并有案例记录。 见护理工作指南 护理事件报告单 发生事件分析（ （八）患者压疮的防范管理 编号 评审内容 检查要点 临床科室台账资料 45 压疮的防范措施 （1）对患者的压疮风险进行评估并记录 1、 （2）积极运用中医药，规范地实施防范压疮的护理措施 （3）针对执行情况有定期的督查和考核。（考核量化，中医的防范措施到位） 46 压疮的报告与处理 (1) 压疮发生后及时报告护理部。 （八）患者压疮的防范管理 编号 评审内容 检查要点 (3) 对发生压疮案例有分析，有中医特色的压疮管理持续改进措施。 四、护理管理与质量持续改进 （一）护理管理组织 编号 评审内容 检查要点 210 护理管理组织体系健全。 (1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。其中有推进中医特色护理开展的具体内容和措施，及定期评价机制和改进措施 1、护理部工作计划 1、2011-2012护士长例会记录（缪院长工作指导根据护理部下发会议内容补充） 2、护士长上岗证原始资料 3、科室2011年工作计划、总结 4、2012年工作计划 5、护理部2011-2012年度中医护理培训计划 6、护理人员聘用考核制度见《护理工作指南》 7、护士长外出学习学分原件备科室 8、护士对护士长考核成绩及资料 (2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。 (3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。 210 护理管理组织体系健全。 (4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。 (5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。（要求管理者外出学习培训率每年至少达30%以上） 211 护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。 (1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。 1、护理部下发《苍南县中医院护理工作指南》 2专科相应的职责、制度、规程、常规、应急预案、 本科室中医、西医护理常规 护理部下发的中医护理常规和辨证施护病种 科室制度：要有时间记录（查专科制度是否时间是否超过2年） 制度培训：资料。培训时间是否与制度相符 制度培训要有PDCA记录 护士长会议记录、科室护士会议记录、安全管理会议制度 公休座谈会记录、质控会议记录（内容是否与检查相符） 检查存在问题是有否有分析、反馈、及处理 （2）严格执行《中医护理常规与中医护理操作规程》由中医专科（专病）护理常规；每个病区确定辩证施护病种≥2种。 (3) 适时修订护理制度并有修订时间标识。 211 护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。 (4) 定期开展护理管理制度的培训，有记录。 *(5) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。 (6) 建立健全护理管理会议制度，