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内镜室自查表 填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 自查评价 a b c d 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。 不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 二、患者服务与持续改进（100分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 3、患者对镜下诊疗风险与处理措施等具体有知情权。 未按要求执行不得分。 2、维护患者的合法权益。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3、患者投诉与纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 4、患者及其家属教育与沟通。 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 6、患者评估。 1、科室负责对患者进行病情评估管理。 无患者病情评估不得分。 2、患者病情病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 三、患者安全目标与持续改进（100分） 1、严格执行查