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贵州省贫困户登记表 一、基本情况 家庭地址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 行政村 村民小组 户主姓名： 联系电话： 开户银行： 银行账号： A1识别标准（单选）： 　 □国家标准　 □省定标准 A2计划生育户（单选）：　　□计生户　 □非计生户 A3贫困户属性（复选）：　□扶贫户 □扶贫低保户 （一）家庭成员情况 序号 A4 姓名 A5 性别 A6 公民身份号码 A7 与户主关系 A8 民族 A9 文化 程度 A10 在校生学生 A11 健康状况 A12 劳动能力 A13 务工状 况 A14 务工时 间 A15 是否参加新型农村合作医疗 A16 是否参加城乡居民基本养老保险 1 　 户主 2 3 4 5 6 7 8 9 （二） 收支 情况 年度 2013 2014 2015 2016 （四） 生产 条件 情况 G4商品用经济作物面积（亩） A17家庭年人均纯收入（元） G5生产用房面积（平方米） G1务工收入（元） A28牲畜数量（头） G2生产经营性收入（元） G3是否有贷款（元） （五）参与产业化组织情况 A29是否参加扶贫互助资金组织： □是 □否 A30投入互助资金金额（元） A18各类补贴（元） A31是否参与农业合作组织：□是 □ 否 A18a领取计划生育金（元） A32从产业中收益（元） A18b领取低保金（元） G5龙头企业带动收益（元） A18c领取城乡居民基本养老金（元） （六）　生活　条件　情况 A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪） □煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他（ ） A18d报销医疗费（元） （三） 住房 情况 A19住房面积（平方米） A34是否通同生活用电：□是 □否 无房户本栏填0,A22,A23栏不填 A35饮水是否困难：□是 □否 A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填） A36饮水是否安全：□是 □否 G7距离村主干路（公里） A21建房时间（年份） G8入户路类型：□普通人行道路 □普通泥土公路 □砂石 公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路 A23易地扶贫搬迁情况： □已搬迁 □需搬迁 □其他 （四） 生产 条件 情况 A24耕地面积（亩） A37有无卫生厕所：□有 □无 A24a有效灌溉的耕地面积（亩） A38是否通广播电视：□是 □否 G3b 田（亩） A39拥有耐用消费品情况（多选）： □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机 　G3c 土（亩） A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩） A26牧草地面积（亩） A27水面面积（亩） 二、致贫原因分析 A40致贫原因（最多选2项） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金 □缺土地 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（ ） 三、帮扶责任人 A41姓名 A42单位名称 A43 职务 A44 单位隶属关系 A45 单位性质 A46联系电话 A47