《糖尿病危重病人病例的讨论.docVIP

糖尿病酮症酸中毒误诊病例讨论 出处:中国康网 | 发布时间: 2013-02-08 10:38 　　糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种严重急性并发症，病程早期症状缺乏特征性，容易出现误诊、漏诊。我院1995～2004年共收治82例DKA，其中有21例出现误诊，误诊率25.6%，现分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料本组21例中，男6例，女15例；年龄18～83岁，平均40.8岁；误诊时间2～96小时。21例均符合1999年WHO制订的糖尿病的诊断标准。根据有无糖尿病病史，出现原因不明的脱水、酸中毒、休克、意识淡漠、模糊、昏迷，结合血糖、尿糖、尿酮、CO2结合力等检查，可确诊为DKA。本组21例均符合以上诊断条件。 　　1.2 临床表现 21例均有糖尿病原发症状，其中烦渴、多尿13例，食欲缺乏、恶心、呕吐11例，头晕、头痛8例，腹胀、腹痛7例，胸闷、心悸、气促5例。查体：体温＞37℃ 7例，心率≥100/min 19例，收缩压＜80mmHg诊断为休克3例，嗜睡、昏迷各3例。医技检查：21例均行血糖、尿糖、尿酮体、动脉血气分析、血电解质及血常规检查，血糖在16.7～33.3mmol/L 17例，＞33.3mmol/L 4例；21例尿糖、尿酮体均呈强阳性；血气pH 16例在7.1～7.35，5例＜7.1；血白细胞为(4.0～10.0)×109/L 5例，＞10 000×109/L 16例；血钾＜3.5mmol/L 10例；血清淀粉酶＞115U/L 9例。 　　1.3 误诊情况本组误诊为急腹症8例，脑血管意外4例，尿路感染4例，急性左心衰竭3例，感染性休克2例。在门诊部(包括社区门诊)误诊13例，急诊科误诊7例，住院部误诊1例。 　　1.4 治疗与转归 21例住院后均明确诊断并予相应治疗，其中19例治愈或好转，2例因合并多脏器功能衰竭(MOF)死亡。 　　1.5 典型病例 　　【例1】女，30岁。因恶心、呕吐、腹痛3天，气促1天在社区医院就诊。查血白细胞18.2×109/L，中性粒细胞0.95，血清淀粉酶365.5 U/L；腹部B超检查未见异常。诊断为急性胰腺炎，予葡萄糖液加抗生素进行治疗，症状未见改善，并出现气促加重、乏力、意识模糊等症状，入我院。查体：体温38.6℃，脉搏102/min，呼吸36/min。意识模糊，呼吸深快，上腹部轻压痛，无反跳痛。查血糖32 mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮体(3＋)，动脉血气分析示pH 7.15，CO2结合力4.8mmol/L，确诊为DKA。予补液、胰岛素、纠正电解质紊乱及抗感染等治疗，3天后症状明显改善，血糖明显下降，尿糖、尿酮转为阴性，好转出院。 　　DKA在发生意识障碍之前常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化系统症状，门诊医生在没有详细询问病史及做血糖、尿糖等有关检查时，容易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃炎等急腹症。本例因血白细胞及血清淀粉酶高于正常，被误诊为急性胰腺炎。部分患者在诊断不明的情况下，以葡萄糖补液，使原有病情进一步加重。 　　【例2】男，67岁。因头晕、头痛5天，乏力2天，昏迷3小时入我院急诊科。查血白细胞12.6×109/L，中性粒细胞0.87；血钾3.15mmol/L，钠132.3mmol/L，氯92.8mmol/L，CO2结合力9.8mmol/L。头颅CT扫描示颅内未见异常。初步诊断为脑血管意外。予相应治疗后患者意识仍未转清，遂收入院。查体：体温36.8℃，脉搏110/min，呼吸33/min。浅昏迷，呼吸深快，四肢肌张力稍减弱，病理征未引出。查血糖26mmol/L，尿糖(3＋)，尿酮体(3＋)，动脉血气分析示pH 7.28，CO2结合力6.7mmol/L。确诊为DKA。予补液、胰岛素治疗，1天后患者意识转清，5天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性。 　　DKA患者早期常有头晕、头痛、嗜睡、烦躁、乏力等神经系统症状，后期出现气促、昏迷，容易误诊为脑血管意外或脑炎。糖尿病患者动脉硬化的患病率较高，部分患者容易并发缺血性或出血性脑血管病。本例以神经系统症状表现为主，在神经专科检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常，以及未做血糖、尿糖等检查的情况下，仓促作出脑血管意外的诊断，对患者的病情造成一定的影响。 　　【例3】女，40岁。因恶心、呕吐2天，咳嗽、胸闷、气促半天入院。查体：心率124/min。双下肺闻及少量湿啰音。查血白细胞14.6×109/L，中性粒细胞0.92；血钾3.26mmol/L，钠128.6mmol/L，氯93.5mmol/L，CO2结合力6.4mmol/L；心电图检查示窦性心动过速。诊断为肺部感染、急性左心衰竭，经抗心衰治疗后症状未见好转。患者出现昏迷，急查血糖31.3mmol/L，尿糖(4＋)，尿酮