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原发型肺结核 原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感染，是小儿肺结核的主要类型，是原发性结核病中最常见者。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。两者在临床上很难区别，但X线表现不同，此两者并为一型，即原发型肺结核。一般预后良好，少数可以继续恶化，导致急性栗粒性肺结核或结核性脑膜炎。 【病理和发病机制】 1.病理 结核杆菌侵入肺部，在肺部形成渗出性病变，肺部原发病灶多发生于右侧，肺上叶底部和下叶上部，靠近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增值性病变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性病变为干酪样改变，常见于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞侵润。 典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为增大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结增大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。 2.原发型肺结核的病理转归 （1）吸收好转 此种转归最常见，病变完全吸收、钙化或成为硬结。出现钙化表示病变至少已有6-12个月。 （2）进展 ①原发病灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结增大，可造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎。 （3）恶化 结核杆菌通过血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身性栗粒性结核病。 【临床表现】 原发型肺结核多见于年龄较大儿童，一般起病缓慢，症状轻重不一。轻者可无症状，也可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39-40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2-3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳或轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿还可以表现为体重不增或生长发育障碍。当胸内淋巴结高度增大时，可产生一系列压迫症状：压迫喉反神经可致声嘶；压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣‘压迫经脉可致胸部一侧或双侧经脉怒张。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎。 体检可见周围淋巴结不同程度增大。肺部体征不明显。胸部X线呈中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。婴儿可伴肝大。 【辅助检查】 1.胸部X线检查 对于肺结核病灶的性质、部位、范围，疾病发展情况，决定治疗方案及观察疗效具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。 2.结核菌素试验 结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性者，应做进一步检查。结核菌素试验队小儿结核病是一种简便实用的诊断方法。 3.纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，可通过纤维支气管镜检查发现病变。 【治疗要点】 一般治疗机治疗原则见概述。 1.无明显症状的原发型肺结核 选用标准疗法，每日服用INF、REP和（或）EMB，疗程9-12个月。 2.活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程治疗。强化治疗阶段宜用3-4种杀菌药：INH、REF、PAZ或SM，2-3个月后以INH、REP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。 【护理评估】 1.健康史 详细询问结核病病人的接触史，近期有无患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。既往身体、营养状况及疾病史。卡介苗的接种史，如已经接种过卡介苗，要注意检查有无接种过的痕迹。 2.身体状况 评估有无发热，尤其是午后低热；有无结核中毒症状。有无浅表淋巴结增大，尤其是颈部淋巴结增大。 3.辅助检查 了解胸部X线检查及结核菌素试验结果。 4.心理-社会状况 评估患儿及其家长的心理状况。了解家庭和社区对结核病的认识程度和防治态度。是否能够坚持正规治疗。 【护理诊断/问题】 1.营养失调 与食欲缺乏、疾病消耗过多有关。 2.活动无耐力 与结核杆菌感染有关。 3.有传播感染的可能 与感染未控制、结核菌排出有关。 【护理措施】 1.保证营养供给 加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素和钙质的食物，以增强抵抗力，提高机体修复能力，使病灶愈合。 2.建立合理生活制度 保持室内空气新鲜，阳光充足；保证患儿充足的睡眠。除严重的结核病患儿应绝对卧床休息外，一般患儿不要求绝对卧床休息，可进行适当的室内、室外活动。 3.用药护理 由于抗结核药物大多有胃肠道反应，故要注意患儿的食欲变化。有些抗结核药物（如异烟肼、利福平、比嗪酰胺）对肝肾功能有损伤，要定期检查肝功能、尿常规。异烟肼可并发周围