高脂血症的药物治疗讲述.ppt

血脂指南 * 综观近期血脂指南及他汀类共识：对于极高危患者，LDL-C治疗目标均为降幅≥50%或降至1.8mmol/L 目前用于临床的药物 * 1.他汀类 HMG－CoA还原酶抑制剂，即胆固醇生物合成酶抑制剂 2.贝特类 适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症 3.烟酸类 降脂作用机制尚不十分明确，不良反应大，一般不单独应用--烟酸缓释片 4.胆酸螯合剂--考来烯胺 5.胆固醇吸收抑制剂—依折麦布 药物治疗原则 * 1.他汀类是一线选择，根据需要逐渐调整他汀强度 2.单用他汀类药物不能使LDL-C降至1.8 mmol/L(70mg/dl)时，仍可联用第2种降胆固醇药物，应考虑联合应用胆汁酸鳌合剂或依折麦布使其达标。当LDL-C达标而非HDL-C和TG仍然升高时，可加用贝特类药物、烟酸或高剂量的ω-3脂肪酸以降低TG。 联合调脂治疗的药物选择 * 他汀类药物 LDL 未达标 HDL 未达标 TG 未达标 * ＋烟酸 * ＋贝特类 ＋ 鱼油 * ＋烟酸 * ＋贝特类 *增加他汀药物剂量 *＋烟酸 *＋贝特类 ＋依折麦布（益适纯） *=肌病危险增加 Grundy S, Am J Cardiol 2002;90:1135-38 他汀类- -作用机制 * 他汀类---HMG-CoA还原酶抑制剂 抑制胆固醇的合成 5项经典他汀类里程碑临床试验 * 他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定——近20年的循证历程 * 中国第二次血脂治疗现状调研结果REALITY：中国大部分高危/极高危患者未能达标 * Yangfeng Wu et al. The second multi-center survey of dyslipidemia management in China: goal attainment rate and related factors. Chin J Cardio 2007;35(5):420-427 IAS指南：RCT表明即便接受最大剂量他汀，多数患者仍无法达到LDL-C≤70mg/dl的目标 * TNT和IDEAL研究中大剂量阿托伐他汀（80mg/天）治疗中LDL-C水平的分布情况，大多数患者LDL-C水平未达到小于70mg/dl（1.8mmol/L) 他汀剂量加倍的风险/利益比他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标 * 依折麦布- -作用机制 * 依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1） 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54% 导致: 减少肠内胆固醇向肝脏输送 减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除 不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收 同位素标记的依折麦布 局限在小肠刷状缘 胆固醇 肠内腔 刷状缘 肠上皮细胞 胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理 依折麦布对肠道胆固醇吸收及胆固醇合成的影响 * 依折麦布与他汀机制互补，同时抑制胆固醇的吸收与合成 * 联合用药 双重抑制 * 合成指标与 TC 比率 吸收指标与 TC 比率 他汀对吸收与合成的反作用 依折麦布的作用与他汀相反 依折麦布联合他汀治疗的互补效应 依折麦布联合他汀治疗比他汀单药更加轻松达到50% * 依折麦布/辛伐他汀组和同剂量阿托伐他汀组疗效对照 *p 0.001 全部配对对照组 6周后LDL-C从基线的变化％ * * * * * Ballantyne CM et al. Am Heart J 2005;149: 464-473 Am Heart J. 2005;149(3):464–473. 52周研究提示他汀/依折麦布联合治疗降LDL-C作用更持久 * Okada K, et al. Atherosclerosis 2012;224:454-456 联合治疗 双重抑制 * 联合治疗一步到位 三步剂量翻倍 10 20 30 40 50 60 LDL－C 降低 % 0 他汀 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 他汀 10 mg + 益适纯? 10 mg 额外的LDL-C降低: 一步还是三步? +6% +6% +6% +25% 在他汀类治疗的基础上加用益适纯10mg就能达到他汀类药物从10mg起三次剂量倍增后降低LDL-C的疗效。表明益适纯联合他汀类治疗能够更有效地、一步到位降低LDL-C水平。 他汀/依折麦布联合治疗达标率显著优于他汀剂量加倍 * Bays HE, et al. Am J Cardiol 2011;108:523-530 单独使用依折麦布（益适纯）及与他汀类联合使用的安全性比较 * 安慰剂 益适纯10 mg 他汀类 益适纯+ 他汀类 n = 259 n