中國居民健康风险评估问卷(电子版).docx

中国居民健康风险评估问卷 您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。 我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！第一部分 个人基本信息姓 名性 别出生日期民 族婚姻状况学 历职 业手 机电子信箱月 薪单位（团体）第二部分 个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）1.您的父亲是否患有以下疾病？ ( )A糖尿病B高血压C肺癌 D痛风/高尿酸血症 E髋部骨折F肺结核G冠心病H脑中风 I慢性肝炎 J肝癌K胃癌L大肠癌M前列腺癌 N慢性支气管炎或肺气肿2.母亲是否患有以下疾病？ ( )A糖尿病B高血压C肺癌D痛风/高尿酸血症E髋部骨折F乳腺癌 G肺结核 H冠心病 I脑中风 J慢性肝炎 K肝癌 L胃癌 M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿3.兄弟是否患有以下疾病？（ ） A糖尿病B肺癌4.姐妹是否患有以下疾病？（ ） A糖尿病B肺癌C乳腺癌5.女儿是否患有以下疾病？（ ） A乳腺癌二、请选择您目前或曾经患过的疾病：1.心脑血管系统及代谢性疾病：( ) A冠心病或心肌梗死B高血压病 C心力衰竭D糖尿病 E痛风 F血脂异常G脑中风2.呼吸系统疾病: ( ) A慢性支气管炎B哮喘 C肺气肿 D肺结核E慢性职业性肺病 F肺心病 G肺癌3.消化系统疾病：( ) A慢性肠道疾病B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化F肝癌 G大肠癌H胃癌4.其它疾病：( ) A贫血B慢性肾衰竭C骨质疏松症 D既往骨折史E类风湿关节炎F前列腺癌 G前列腺疾病史三、月经史和生育史(只限女性填写)您第一次来月经的年龄是 岁？您结婚时的年龄是 岁？您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3～5题）B 否（跳至回答第6题）您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是 岁？您总共生育了 个孩子？您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。您是否已经绝经？( )A 是（继续回答第7～9题）B否（结束第九部分问题回答）您绝经时的年龄是 岁？您绝经后是否使用雌激素？( )A 是B否如果您使用了雌激素，使用了____年。11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )A 是 B否12.你多长时间做一次乳腺检查？( ) A 1年或不到1年做一次 B 2年做一次 C 3年做一次 D 不做四、饮食习惯请回忆您过去一周内所吃的食物。1.大米、面粉类(1碗米饭≈2两) ( )A 不吃 B 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类) ( )A 不吃 B 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃 B 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。4.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃 B每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。5.蛋类（1个鸡蛋≈1两）( )A 不吃 B 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。6.奶类(1袋240毫升的奶≈1杯) （ ）A 不喝 B 每天喝_____次，每次喝_____杯; Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小≈2两）( )A 不吃 B 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。8.豆浆(240毫升≈1杯) （ ）A 不喝B 每天喝_____次，每次喝_____杯; Ｃ 每周喝_____次，每次喝_____杯。9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6两) ( )A 不吃 B 吃： 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。10.新鲜水果（1个苹果≈4两）( )A 不吃 B 每天吃_____次，每次吃_____两 ；C 每周吃_____次，每次吃_____两。11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、