住院病歷质量评价标准2.docxVIP

《住院病历质量评价标准》时间: 科室: 检查人: 项目分值检查要求缺陷内容扣分标准病案首页5分各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目l分一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2分1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断l2.主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史8分1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因l2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚l/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述O.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史3分1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史1分1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史1分1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述,或未记录父母情况0.5/项项目分值检查要求缺陷内容扣分标准体格检查5分1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1分记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断3分L．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范22．有医师签名缺医师签名23★入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成★无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录5分1★首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成★首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制定具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录5分1★上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成★上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似41．按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者3/次项目分值检查要求缺陷内容扣分标准日常上级医师查房记录5分2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见和诊疗效果评价2/次3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见★疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次日常病程记录15分1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录(病危随