危重病人應用多巴胺的利弊.docVIP

小剂量多巴胺在危重病人中的应用 万小健 综述　朱科明　邓小明　校审 第二军医大学附属长海医院麻醉科 200433 摘　要 长期以来，小剂量多巴胺（DA）被认为对肾脏有保护作用而广泛应用于临床。然而，有越来越多的证据说明DA的肾保护作用不确定，且有关DA副作用的报道却在增多，本文就小剂量DA在危重病人中的应用加以综述。 关键词　多巴胺；小剂量 血管活性药物多巴胺（dopamine，DA）于上个世纪开始应用于临床，Goldber于1974年认为小剂量的DA（＜5μg·kg-1·min-1）对肾功能有保护作用，α1 肾小球 入球小动脉扩张；对出球小动脉的作用不确定；抑制肾素的释放 D1 近球肾小管 抑制Na+-K+-ATP酶；抑制Na+-H+交换；抑制Na+-PO4的协同转运；拮抗血管紧张素Ⅱ D1和D2 髓袢的上升支 抑制Na+-K+-ATP酶 D1和D2 集合管 抑制Na+-K+-ATP酶；拮抗ADH作用；产生PGE2 D4 突触前交感神经末梢 通过抑制去甲肾上腺素释放而扩张肾血管 D2 体循环血管 升高或降低血压 α、D2 心脏 减慢或加快心率；增加心肌收缩性 D2、β 下丘脑 增加血管收缩因子的释放 D2 不同剂量的DA可作用于不同的儿茶酚胺受体。在成人，0.5~2μg·kg-1·min-1的DA主要作用于多巴胺受体2~5μg·kg-1·min-1时DA大部分（80%~100%）作用于多巴胺受体，另有一小部分（5%20%）作用于β-肾上腺素受体~10μg·kg-1·min-1DA对α-肾上腺素受体的作用开始占主要，当以10~20μg·kg-1·min-1的速率给予DA时，其主要作用于α-和β-肾上腺素受体。不同的儿茶酚胺受体兴奋时，对机体产生不同的作用（见表1［1］）。 对肾脏的作用 长期以来，DA被认为可以扩张肾血管，增加肾血流量和增加尿量，且DA可阻断去甲肾上腺素引起的肾血管收缩作。小剂量的DA（0.5~3μg·kg-1·min-1）可通过DA-1受体增加肾血流，通过DA-2受体抑制去甲肾上腺素的释放，从而对肾功能有保护作用。然而小剂量的DA可引起肾血流的再分布，其可使肾皮质血流增加，而同时DA促使集合管产生前列环素E2（prostaglandin E2，PGE2），使内髓质的血流增加，使外髓质的血流减少。这可能会引起肾脏的缺血性损伤，从而引起急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）［1］。 对已存在ARF的病人，DA对肾功能的作用各研究结果不尽相同［2-4］。这可能与实验设计、病人的选择、DA使用剂量和持续时间等有关。虽然DA在部分研究中使危重病人的尿量增加，但尿量的增加并不一定伴肾功能的改善，因为在低血容量病人中，低灌注是ARF的诱因之一，而DA使血压的升高可使尿量增加。虽然有研究说明小剂量DA对机体的血流动力学无明显影响，但DA并不是直接作用于肾脏使尿量增加，其可通过增加心排量而增加尿量［5］。 最近，澳大利亚和新西兰重症监护协会就小剂量多巴胺（2μg·kg-1·min-1）进行了大样本随机双盲研究［6］。与安慰剂组相比，多巴胺组的死亡率、需行肾移植的病人数、肾功能恢复情况以及血浆肌酐的最高值并无明显区别。同样，北美脓毒休克试验组的研究说明，小剂量的DA并不减少伴少尿的脓毒休克病人的ARF的发生率，且需血液透析病人数和28天死亡率也无区别［7］。由此说明，小剂量DA对危重病人并无明显的肾保护作用，尽管其可增加病人的尿量，但同时其对肾血流的再分布作用，使低血容量或血容量正常的病人出现ARF的可能性增加。 对内脏的作用 休克时，肠道最易受缺血性损害，而肠粘膜屏障的完整性在多脏器衰竭的发病中起着重要作用。在实验动物模型中，DA可增加肠道和肝脏的血流，但肠粘膜的灌注并不增加，这可能与DA引起肠道血流的再分布，使肠粘膜血流选择性减少有关［8］。最近有研究表明，DA虽然可增加脓毒性休克病人系统和内脏的血流，但却使内脏的氧耗减少［9］。目前尚无确切证据说明，小剂量DA对内脏的有益作用。 胃肠道神经系统存在DA-2受体，DA受体激动药，如胃复安、多潘立酮等可促进胃肠蠕动。因此有人认为，给予DA可促进危重病人胃肠功能的恢复。但Tarling［10］的研究说明，2.5~5μg·kg-1·min-1剂量的DA使胃肠排空减慢，特别是在机械通气的病人，DA对胃肠道的这种作用更明显［11］。 对呼吸系统的作用 小剂量DA对呼吸系统有二个潜在的坏处，其可削弱机体对低氧血症和高碳酸血症的反应能力［12］，并且可通过减少肺局部通气/血流比值而使动脉血氧饱和度下降［13］。在机械通气的病人，DA对呼吸系统的作用并不引起明显的临床症状，但对刚停止呼吸机辅助呼吸的病人是危险的，有可能会引起呼吸衰竭［14］。