右心體系室间隔及其临床意义.docxVIP

右心体系:室间隔及其临床意义心室间隔位于两心室之间,并把两个心室分开,使动静脉血各行其道。传统的看法室间隔是构成左心室的一部分，主要参与左心室的收缩与扩张。其实不然，心室间隔对右心室的作用更大，是组成右心体系的关键结构，对其进一步的了解将会加深心室间相互依赖的认识，并对临床表现的解释和正确的处理具有十分重要意义。 ?? 1、心室间隔的胚胎发育与解剖 心室壁组织向上凸起形成一个较厚的半月形肌性嵴，称室间隔肌部。此隔不断向心内膜垫方向伸展，上缘凹陷，与心内膜垫之间留有一孔，称室间孔，使左右心室相通。胚胎发育第7周末，由于心动脉球内部形成左右球嵴，对向生长融合，同时向下延伸，分别与肌性隔的前缘和后缘融合,关闭了室间孔上的大部分；室间孔其余部分则由心内膜垫的组织所封闭，形成室间隔膜部。室间孔封闭后，肺动脉干与右心室相通，主动脉与左心室相通。 ?? 2、室间隔供血 心室间隔的血液供给对维持正常的心脏传导和室间隔功能是至关重要的，因室间隔含有传导系统主干，干扰室间隔的循环，如冠状动脉堵塞，会引起传导障碍和室间隔肌纤维功能失调。来源于冠状动脉前降支室间隔的供血范围一般不太了解，因为正常左心室游离壁的厚度约为12mm，后部穿过间隔的动脉其长度很少超过15mm。似乎很不可能后降支动脉间隔支参与大部分室间隔供血，他们最大的价值可能是潜在侧枝循环的来源。室间隔及其传导系统可分为2区，上部包括房室结、希氏束及两个主要束支的上段；室间隔的下部较大，包括两个主要束支的大部分和室间隔普氏纤维的分支,该部分供血主要来自前降支穿透支。从这个随意分类，明显看出，有冠状动脉堵塞可合并不同程度的房室传导障碍。左前降支动脉堵塞可引起束支阻滞或游离壁阻滞（分支），这些推论主要决定于侧枝循环的有效性和程度。心脏侧枝循环的潜在通路在大部分心室间隔，室间隔交通给两个主要冠状动脉间提供的侧支血流以代偿任一血管的堵塞。 ? 由于发自前降支的穿透支到间隔总是多发的,因此这些血管中一支或多支堵塞可使一些模糊的临床心脏状态,诸如“自发性”束支阻滞或间隔纤维化心电综合征。有意义的观察，最初接近右心室腔走行的前间隔动脉可能与右心腔低压有关。供给左心室游离壁的动脉也倾向于远离高压腔穿过心外膜直达供血区，因此他们垂直进入心肌。 ?? 3、心室间隔的结构 右心室组成的最重要部分是心室间隔，其结构与功能是相关联的。最近研究显示，心室螺旋肌束展开后可看到镜面左室游离壁重叠肌束外形的室间隔结构。位于两心室间的室间隔由心尖环斜形肌纤维升束和降束及包绕其外的基底环横向纤维右心段组成（图1），其重量约为心室肌组织的40％。同样的斜形肌束构成左心室游离壁，这些肌纤维的各向异性在心尖重叠形成一个漩涡，最后由室间隔与游离壁形成卵圆形的左心室。与左心室相比,构成右心室的室间隔与左心室相同,而右心室游离壁则由基底环横行肌右段包绕形成，可有一小部分来自心尖环升段迷走斜行肌纤维参与。右心功能决定于右心结构的纤维走向，室间隔斜行纤维的走向使其扭转；基底环包绕的横向纤维产生收缩。生理学研究证实肌纤维走向的重要性，通过相关不同成角作用可预料其射血分数。孤立肌条纤维培养肌细胞功能发现，肌纤维最大缩短为15％。然而，整体心脏有不同模式的肌肉缠绕的连续体，改变不同心肌区域的纤维走向。微测音器晶体检查显示，发生在右心室游离壁横向纤维收缩时的射血分数为30％，在主要呈斜行纤维走向上测量时射血分数增至60％，见图2。心肌束恰到好处折叠的螺旋性质为理解室间隔的结构 ???? 图1. 室间隔肌纤维走行的关系，室间隔由心尖环的斜行肌降段与升段纤维和组成右室游离壁基底环横向肌包绕所构成(Saleh S, et al. Eur J Cardio-thoracic Surg.2006,29S:S126-S138? 与功能提供大量线索，与过去心室间隔仅起收缩与舒张作用的概念不同，室间隔主要运动是扭转射血和交替扭转快速充盈，由此看出，右心室的发动机是室间隔，而不是游离壁。 ?尽管右心室位于心脏的右侧，与肺循环连接，但解剖学右心室的定义不是其位置或连接，而是其结构。最能区分解剖学右心室、左心室或不确定心室的形态学特征是：①相对于二尖瓣前叶三尖瓣隔瓣更向心尖呈线状缠绕；②存在调节束；③有三个以上乳头肌；④有附着于心室间隔的乳头肌，三尖瓣呈小三叶形；⑤有粗乱的肌小梁。 ???? 图2. 孤立左心室肌纤维射血分数的比较， 缠绕的横向肌射血分数为30％,类似右室游离壁收缩； 室间隔螺旋收缩射血分数为60％（Sallin EA.Biophys J.1969, 9:954-964） ???? 4、心室间隔的功能 室间隔为两个心室所共有，因其结构不分左室室间隔和右室室间隔,室间隔是一整体,是两个心室的发动机，参与两个心室的射血。超声心动图的组织特征研