[北京市中医医院管理评价指南.doc

北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案） 北京市中医管理局 一、医院管理 （一）依法执业 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章。 1、依法执业相关法律、法规贯彻情况，职工教育、相应制度、督促检查情况。 相关文件和传达、执行记录； 查阅会议记录； 《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《北京市发展中医条例》、《中华人民共和国药品管理法》等。 综合评价，无证据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷，扣1-3分。 2、建立、健全各项规章制度和岗位责任制。 医院的规章制度、岗位责任制及落实情况 规章制度及岗位责任制相关文件 无相关制度不得分；有相关制度但不完善，扣1-3分。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。 科室建设计划及实际落实情况； 医院计划、总结等相关资料；医院科室设置目录 无科室建设计划，不得分；有建设计划但未落实，扣1-3分。 4、按照卫生行政部门、中医药管理部门核准的诊疗科目执业，依法聘任和使用专业技术人员，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 1、执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性； 目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件。 出现一项不符者不得分。 2、医院专业技术人员岗位聘用情况。 在岗专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件 发现非医疗技术人员未按技术范围聘用扣1分，发现1例医疗技术人员未按专业范围聘用扣2分。 3、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 现场抽查 发现非卫生技术人员从事医疗活动不得分。 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 1、执业准入管理制度落实情况及负责部门； 准入管理的制度与措施（重点检查以下人员：ICU 、CCU的 医生护士，放射、药剂等）强制定点培训的技术人员全部培训达标，非强制定点培训的技术人员有相关培训的证明资料。 发现有不符合任职资格的，不得分；发现有超范围执业的，不得分。 2、卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。 执业资格注册证书 发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣1分。 6、医务人员严格遵守医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员接受法律法规培训的情况 现场考核 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。 临床医师执行诊疗规范情况 诊疗规范性文件 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。 诊断科室医师及技术人员执行行业规范的情况 操作规范性文件 通过现场技术人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。 护理人员执行护理规范的情况 护理规范性文件 通过现场护理人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。 （二）医院组织机构和管理体制 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。 医院组织机构职责能涵盖医院管理的情况。 医院组织结构模式图和各部门职责 综合考察医院各部门设置和运转情况。达不到上述要求扣1-2分。 2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。 1、院长负责制实行情况。 相关文件 未实行不得分。 2、院级领导从事管理与其原专业工作安排的情况； 院级领导工作日程安排 院级领导日程安排不能满足管理需要扣1-2分。 3、院级领导深入科室，尤其是深入临床一线的工作制度； 院级领导深入科室查房的制度与查房记录 院级领导不能按制度要求行政查房扣1-2分。 4、院级领导对公众接待日的情况。 院级领导公众接待日的制度与记录 未落实不得分；执行有缺陷扣1分。 3、院级领导接受设区的市级以上中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。 1、医院领导接受法律法规培训的情况； 接受培训的证明文件。 缺一人培训证明文件扣1分。 2、院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。 现场访谈 达不到要求扣1-3分。