心力衰竭规范诊治解析.ppt

慢性心力衰竭规范化诊治 心室重塑 是导致心衰发生发展的基本机制 是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化 Braunwald等在心衰五十年的经典文献中指出: “慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程的观点已被新的概念所取代,即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷,可能有真正的生物学基础的改善” Bristow则总结道:“在过去十年中,心衰的内科治疗有了显著的转变,治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的模式转为更长期的修复性的策略,目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质”。β受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用截然不同于长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因此,神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展,使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。 抗心室重塑药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） β-受体阻滞剂（β-B） 醛固酮受体拮抗剂 纠正血流动力学异常药物 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 洋地黄 β-受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 常规药物治疗 利尿剂 利尿剂治疗心衰的机制 利尿剂在心衰治疗中的地位 与任何其他治疗心力衰竭药物相比 利尿剂能更快地缓解心衰症状 使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 洋地黄、ACEI或β-B可能需要数周或数月方显效 利尿剂在心衰治疗中的地位 是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 洋地黄和小剂量ACE抑制剂也能增加尿钠排泄 但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 利尿剂在心衰治疗中地位 合理使用利尿剂 是其他治疗心衰药物取得成功的保障 利尿剂用量不足— 液体潴留 降低对ACEI的反应 增加使用β-B的危险 不恰当的大剂量使用— 血容量不足 增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险 ACEI和ARB出现肾功能不全的危险 心力衰竭时利尿剂的临床应用 心力衰竭时利尿剂的临床应用 心力衰竭时利尿剂的临床应用 心力衰竭时利尿剂的临床应用 不同的特点 利尿剂 呋塞米 氢氯噻嗪 滤过钠增加 20-25% 5-10% 自由水清除率 增加 减少 肾功能与疗效 严重受损 中度受损-失效 疗效与剂量 线性相关 平台期（100mg/d） 心衰时利尿剂临床应用 心衰时利尿剂的临床应用 心力衰竭时利尿剂的临床应用 心力衰竭时利尿剂的临床应用 心力衰竭时利尿剂的临床应用 利尿剂的不良反应 利尿剂的不良反应 利尿剂的不良反应 利尿剂的不良反应 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI的循证医学证据 ACEI 是证明能降低心衰死亡率的 第一类药物 是循证医学证据 积累最多的药物 一直被公认是心衰治疗的 基石 是从阶段A—D 每一阶段都推荐应用的药物 Figure 3 In April 1991, a 50-year-old woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of 2.81. Min-1. Her left ventricular ejection fraction (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regressio