壓疮及跌倒的预防及护理.docVIP

压疮的预防和护理 一.2007NPUAP压疮的新定义 当指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二．发生机理 压疮的发生是由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害。 三、压疮分期 Ⅰ期（瘀血红润期） ：判断标准为，解除对该部位的压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。 Ⅱ 期（炎性浸润期 ）（水疱期）：皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面。 Ⅲ 期（坏死期） ：为浅层组织坏死 Ⅳ 期（溃疡期） ：皮肤全层损害，涉及肌肉和骨头。 四．压疮风险评估三步曲 第一步：评估是否属于危险人群（对象的确定），是危险人群建议72小时后再评估一次，如：高龄、 营养不良、低蛋白 、过度肥胖者、恶病质、危重、 强迫体位（手术后、经口气管插管、面罩给氧等）、有活动及感觉障碍（如瘫痪、糖尿病患者等）。 第二步：对危险人群进行危险因素评估（Barden 评分表）。评分表从六个方面进行描述并打分：感知、潮湿、活动能力、营养、摩擦力和剪切力 低危：15-18 分 ，中危：13-14 分，高危：10-12分（需上报），极高：小于9分 第三步：根据评分情况或压疮情况填写难免压疮或压疮申报表，一式两份。一份留病房，一份交护理部备案。并启动相应的防控措施。 五．压疮的预防及护理： 1、使用Barden评估量表发现高危人群。 2床旁挂警示牌。 3.给予减压工具。 4.定时协助翻身，正确搬运病员。体位变化 （间隙性解除压力是预防的关键） 坐位：30-60分钟更换体位，15分钟抬高身体 卧位：每2小时更换体位一次（有建议1.5个小时） 5.加强营养支持。 6.保持床单元及衣物整洁及干燥。 7.建立翻身卡、填写皮肤完整性受损记录卡、护理记录记录动态情况等。 8、加强宣教 宣教对象：病人、家属、陪护。 宣教内容：评分情况、危险因素、护理常识等。 六、压疮处理原则（Ⅲ、Ⅳ由专科护士指导） 压疮预防重于治疗 红斑期：减压 水疱期：0.5ML以上抽水,用美皮康等保护疱皮和减压。 坏死期和溃疡期：美清佳+美盐+美皮康或适当敷料 关注Ⅰ、Ⅱ 压疮的处理。 Ⅰ期压疮的处理 局部减压，避免摩擦力和剪切力；局部适当使用敷贴保护；不提倡局部按摩 Ⅰ期压疮的敷料选用：透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴、皮肤保护膜 Ⅱ期 压疮的处理 保护创面，预防感染；无菌原则，适当的敷料保护 Ⅲ、Ⅳ期 压疮的处理 黑期伤口：美清佳+美皮康 黄期伤口：美盐+美皮康 红期伤口：美皮康 粉期伤口：美皮康 现代护理的发展方向——防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 跌倒、坠床的预防和护理 一、评估工具： 采用美国Morse跌倒评估量表 二、评估内容 主要包括以下几方面：①患者在家或住院有无跌倒病史，最近3个月内有无跌倒记录；②不稳定的步态或不平衡的坐姿，步行时是否需要帮助；③接受药物治疗，患者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；④患者有无肢体的运动障碍、感觉障碍；⑤精神状态，认知行为受损，如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；⑥有无多一个医疗诊断。 三．护理措施 1.基本环境措施：①将信号灯放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；②患者常用物品放在患者随手可得的距离内；③尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；④加强巡视，及时给予患者帮助；⑤在浴室、马桶附近装上扶手，浴室内置防滑垫；⑥病室地板保持干燥，通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅，设置地灯照明，减低环境中威胁的措施，如减少床边的杂物，安置床边灯；⑦病室的环境应该规范化。 2.对轻度危险跌倒患者的护理：这类患者的跌倒多属于意外跌倒。入院时对患者进行病区环境的宣教，让患者尽快熟识病区环境。护理人员应多与患者交谈，了解患者对于护理人员及环境的要求，并及时给予解决，解除患者的恐惧心理及陌生感。指导患者注意起居安全。 3.对中度危险跌倒患者的护理：护理人员应利用自己的专业知识，对患者及家属进行安全教育。告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等，使用镇静药时，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识。使患者及其家属都得到防止跌倒的相关知识。当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，劝说 男患者夜间使用尿壶排尿，外出时应该有人陪同。步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅。 4.对高度危险跌倒患者的护理：告知患者及家属，不要擅自下床或离开病房。应该加强巡视，还在床头挂上醒目的“防跌倒”警示牌，以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班，患者应有24 h的陪护人，帮助患者完成生活护理。无法起床者应在床上大小便及沐 浴更衣，能起床者可在床旁设移动便椅，防止跌倒