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机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组 人工气道的建立改变了气溶胶输送的环境和方式。气溶胶从雾化装置中产生，在呼吸机的正压作用下通过管路和人工气道输送，最后进入下呼吸道，整个过程受到一系列复杂因素的影响[1-3]。 为规范我国机械通气时雾化吸入治疗，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛( ISF)提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。 可用于机械通气患者雾化吸人的装置有小容量雾化器( small-volume nebulizer)和加压定量吸人器(pressure meterdose inhaler，pMDI)。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 研究课题分级 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅰ大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 B 至少有1项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ大样本，随机研究，结论不确定，假阳性或假阴性错误的风险较高 C 至少有Ⅱ级研究结果支持 Ⅲ 非随机，同期对照研究， D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、小容量雾化器 小容量雾化器主要用于雾化吸入药液，如支气管舒张剂、激素、抗生素、表面活性物质、黏液溶解剂等，使用范围广，包括喷射雾化嚣、超声雾化器以及震动筛孔雾化器。喷射雾化器需要压缩气体驱动，有的呼吸机如Drager、伽利略等，配备了雾化功能，雾化器的驱动气源由呼吸机吸气相气流中的一个分支提供，是呼吸机给患者输送潮气量的一部分，因此不会影响呼吸机工作；由于只在患者吸气时产生气溶胶，故不会造成呼气相气溶胶的浪费。但多数呼吸机向雾化器提供的驱动压力 15 psi(l psi-6.895 kPa)，比压缩空气或医院常用的氧气(50 psi)小；驱动压力的减小，降低了喷射雾化器的效率，产生的气溶胶直径增大，从而减少其到达下呼吸道的总量二纠。有的呼吸机如PB840、Simens Servo等，未配备雾化功能，只能应用额外的压缩气源驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸机供气；增加了基础气流，容易造成患者触发不良[3-4]；持续雾化也造成呼气相气溶胶的浪费。因此，使用额外气源驱动雾化器时，需适当下调呼吸机预设的容量或压力。如果外接气源是压缩氧气，会造成实际吸入氧浓度较呼吸机设置氧浓度高，所以对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者进行雾化吸入，建议采用压缩空气驱动或适当下调呼吸机的预设吸氧浓度，以避免过高氧浓度对呼吸的抑制。当患者出现触发不良，造成通气不足时，可将呼吸机模式更换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设的呼吸频率，以保证有效通气量[4]。雾化结束后恢复原参数模式。若需抽取动脉血气，建议待雾化治疗结束20 min后再执行，以保证结果的准确性。 超声雾化器和震动筛孔雾化器为电力驱动，不产生额外气流，因此不会对呼吸机送气造成影响[3]。但其缺点是持续雾化造成呼气相气溶胶的浪费。 推荐意见1：使用未配备雾化功能的呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量吸入器、超声雾化器或震动筛孔雾化器进行雾化吸人，以免影响呼吸机的送气功能（推荐级别：E级）。 推荐意见2：如需使用额外气源驱动的喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力；密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量。对慢阻肺患者，尽量采用压缩空气驱动；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（推荐级别：E级）。 持续产生气溶胶的雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，容易造成呼气相气溶胶的浪费，体外和体内研究结果均表明，使用呼吸机配备的能与白主呼吸同步的雾化器，气溶胶在下呼吸道的沉积量约为持续雾化器的3倍[5]。将持续雾化器连接在吸气肢簪路远离人工气道处，管路可发挥储存的作用，增加气溶胶输送量[6-8]。体外研究结果证实，将持续雾化器分别置于吸气肢管路距Y型管15 cm处、人工气道处和加热湿化器进气口处，当呼吸机未设置基础气流时，雾化器置于距Y型管15 cm处，气溶胶输送量最大[6]；当设置基础气流后，雾化器置于加热湿化器进气口处，气溶胶输送量最大[6]。随着基础气流量增大，雾化器无论置于何处，气溶胶输送量均降低[5,7]。然而，这种雾化器位置与气溶胶吸入量的相关性在临床研究中并未得到证实[9]。 推荐意见3：应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管路距