付芬 妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读付芬 妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读.ppt

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南南昌大学第二附属医院妇产科傅芬 妊娠期亚临床甲减的治疗与妊娠期临床甲减相同。 推荐3-4（推荐级别：B）：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。 * L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75μg/天；TSH 10mIU/L，L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。 * 妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。 * 由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。有这张图可以看出特殊人群对L-T4治疗剂量的需求。 一方面，各亚组人群对L-T4的需求都是随着妊娠进展而增多的。 另一方面，接受过GD或甲状腺肿治疗的患者对L-T4的剂量需求较其他亚组人群来说要高许多。 * 筛查的理由 诊断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，广泛可得，指标可靠 治疗手段：L-T4 经济、有效、安全 患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目 成本-效益分析：筛查优于不筛查 根据参考证据的强度，将推荐强度分为A、B、C、D、I五个等级；A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。B：推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。C：不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等。D：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。I：缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。 * 妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均会发生相应的变化，这使得妊娠期甲状腺疾病的发生、发展、治疗都有着自身的生理学特点。 妊娠期母体血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加，清除减少。TBG的增加必然带来TT4浓度的增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。 妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，由于hCG引起?亚单位与TSH相似，因此具有刺激甲状腺的作用，增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平下降。 TBG和hCG增加我们将在下面详细讲述。 另外，胎盘II型、III型脱碘酶活性增加，人类胎盘中Ⅱ型和Ⅲ脱碘酶并存，可完成T4到T3或rT3的转变。当在甲减和碘缺乏状态下，母体T4降低时，胎盘中Ⅱ型脱碘酶的活性增高，从而可保证T3的稳定，调节妊娠期甲状腺激素的需要。 而妊娠期由于肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除增加，碘的丢失增多。在妊娠中期，母体无机碘池向胎儿转移，大量的碘化物和碘化甲状腺原氨酸转移到胎儿，以确保激素的产生和胎儿的发育。母体强制性碘丢失加重，结果进一步限制了母体甲状腺的可利用碘，母体血清无机碘水平降低。因此，WHO推荐孕妇饮食中碘摄入量比普通成人高。 * TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周；TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍；血清TT4和TT3增加 ；血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍。 * 这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响。一般的，hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。 * 该幻灯片汇总介绍了有关妊娠期甲状腺功能变化的一些纵向研究的数据。在无自身免疫性甲状腺疾病且无碘缺乏的人群中，孕早期（1-3个月）雌激素水平升高导致甲状腺结合球蛋白（TBG）升高近2倍，并在孕中期（4-6个月）达到平台。与此相对应，TT4的浓度在孕早期（1-3个月）迅速增加，大约在孕中期（4-6个月）升高为妊娠前的1.5倍，并达到稳定状态。hCG对甲状腺有刺激作用，在妊娠8-10周hCG水平达到高峰，引起TSH抑制，反映出TSH在妊娠早期是受抑制的。TT4和FT4水平的轻度升高，此后FT4水平逐渐下降直至妊娠结束。妊娠期间超声检查甲状腺体积和甲状腺球蛋白正常。从这张图中我们可以认识到一个问题，即正常妊娠所伴随的生理性的改变使妊娠早中晚期需要有其各自的TT4、FT4和TSH参考值范围。而从后代的角度观察，在妊娠早期胎儿是没有甲状腺激素分泌的，完全取决母体的提供。 * 什么是临床甲状腺功能减