传染病监督讲座传染病监督讲座.ppt

现场处理 三病人救治 经过卫生行政部门协调，血透室整改期间，病人被转送至六安市人民医院进行血透治疗，使病人得到妥善救治。 四信息发布 12月8日起，霍山县县委、县政府每天召开新闻发布会发布调查进展和相关疾病的防治知识，消除社会恐慌。 立案调查取证的方法和技巧 确定调查取证工作方向（头脑风暴） 制定调查取证提纲（总题、分组） 科学分组，合理分工 及时评估已取得证据的质量 充分利用院感专家资源 立案调查结论 1、该医院血透室发生“疑似丙肝院感暴发”突发事件后，医院各级管理部门和相关医务人员，未按照《突发公共卫生事件应急条例》的规定进行逐级上报。有现场检查笔录和相关工作记录为证。 2、该医院血透病人58人中有25人丙肝病毒检测阳性，未按照《传染病疫情信息报告管理规范》的规定进行登记、报告，有现场检查笔录及医院血透病人信息表和迪康医学检验中心出具化验单和疫情报告登记记录和疫情信息报告网络信息为证。 立案调查结论 3、该医院对58人现症病人进行筛查，25人丙肝病毒检测阳性，16人疑在医院治疗期间抗体转阳，该医院未按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的规定进行报告，以现场检查笔录、询问笔录和工作记录为证。 4、该医院血透室仅进行反渗水细菌总数检测，未进行内毒素和化学污染物检测，以现场检查笔录和化验工作记录为证。 立案调查结论 5、该医院使用的消毒剂次氯酸钠，未取得省级、卫生部相关批准文件。以现场检查笔录、消毒剂实物、产品标签说明书为证。 6、该医院血透室布局不合理，没有病人、医务人员双向通道；没有专用治疗室；没有医务人员更衣室、没有医务人员流动水洗手设施。以现场检查笔录、现场照片为证。 立案调查结论 7、该医院有医院感染管理组织，制定了管理制度，但未按照现行法律、法规、规章的要求对制度内容进行及时更新。以霍山县人民医院制订的相关制度和工作记录、相关人员询问笔录和现场检查笔录为证。 8、该医院制度执行不落实。如该医院血透室在院感管理控制工作中未按照《霍山县医院血透室医院感染控制制度》执行。以霍山县人民医院制订的相关制度和工作记录、相关人员询问笔录和现场检查笔录为证。 立案调查结论 9、该医院血透室共有10名医护人员，只有3人参加过血液净化管理培训，以培训记录和询问笔录为证。 上述违法事实还有卫生部专家组调查报告、省执法监督调查报告以及县疾病预防控制中心出具的一份霍山县近五年来丙肝发病数及发病率的证明为证据。 “事件”后续处理 1、实施行政处罚 2、对责任人进行行政处分 3、对霍山“血透”事件进行全省通报 4、建立完善相关工作规范 5、加强了监督检查力度 卫生行政处罚 基于以上违法事实，霍山县人民医院违反了《传染病防治法》第二十一条和卫生部《消毒管理办法》第五条、第六条、第九条之规定，2009年12月21日，霍山县卫生局依据《消毒管理办法》第四十五条规定，依法作出罚款人民币2万元的处罚，同时责令立即改正违法行为。县医院在此案件中主动放弃了听证及陈述与申辩的权利，并依法自觉完全履行行政处罚决定。 行政处分 该事件发生后，在国家、省专家调查结论的基础上，霍山县委县政府还成立了由县委、政府、纪检监察部门组成的工作组对相关责任人履职情况进行调查。 12月11日，县政府依据干部管理权限，霍山县委、县政府依法给予院长叶义军免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长潘家东、朱运武行政记过；血液透析室护士长田学翡留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过；医务科科长李军行政记过；护理部主任朱存华行政记过处分。 全省通报 12月11日，安徽省卫生厅向全省发出通报，要求各级卫生行政部门及医疗机构从此次事件中汲取教训，举一反三，进行认真全面的自查，采取有力措施，杜绝类似事件的发生。 建立完善相关工作规范 该事件反映出在血液透析治疗活动开展过程中法律制度不健全也是导致事件发生的一个间接因素。 卫生厅医政部门听取了卫生监督员的建议，立即组织有关专家制定下发了安徽省血液透析工作规范，加强对血液透析治疗工作的管理。 开展监督检查 为了防止和杜绝同类事件的发生，安徽省卫生厅 2010年元月组织开展了全省血液透析执法检查 并对检查结果进行了全省通报，对检查中发现的违法行为进行了行政处罚。 体会 一、卫生监督第一时间介入突发传染病事件的调查处理，有利于控制事态发展，和树立卫生监督的形象。 体会 本次霍山县人民医院血透病人感染丙肝事件发生后，安徽省卫生行政部门应急经验丰富，法律意识强，及时下发督办函，同时第一时间派出卫生监督人员参与对“事件”的调查处理，调查取证工作开展顺利，证据收集全面，为卫生行政部门采取卫生行政强制措施和实施卫生行政处罚提供了全面的证据支持，对这种群众关注的“突