动静脉内瘘成形术操作流程动静脉内瘘成形术操作流程.doc

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动静脉内瘘成形术操作流程动静脉内瘘成形术操作流程

自体动静脉内瘘成形术 一、术前评估 1. 血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2. 手术部位 (1)原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。 (2)可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。 3. 血管吻合方式主要包括三种:动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,首选动、静脉端侧吻合。 4. 全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、操作步骤(以头静脉-桡动脉端侧吻合为例) 1. 患者取仰卧位或坐位,手术侧上肢外旋外展,平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2. 常规碘伏消毒、铺巾。 3. 1%利多卡因局部浸润麻醉,也可以采取臂丛麻醉。 4. 在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3~4cm,有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口,切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉,便于分离血管。若动脉与静脉相距较远,也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5. 血管钳分离皮下组织,寻找并游离头静脉,结扎并切断近心端分支,分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短,以免结扎时引起头静脉狭窄。 6. 头静脉游离长度为2~3cm,以能搭到桡动脉处为宜,远端穿1 号或0号丝线备用。 7. 术者食指触及桡动脉搏动,游离皮下组织,血管钳分离腕掌侧韧带,用弯血管钳前端挑出动脉鞘,穿一根专用皮筋牵拉,打开动脉鞘,小心分离与之伴行的静脉,游离桡动脉1.0~1.5cm 并结扎分支,再穿一根专用皮筋备用。 8. 用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲,近心端夹血管夹,远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉,斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头(可用18 号或20 号无翼套管针外芯),1:1 肝素生理盐水(肝素100mg:生理盐水100ml)注入头静脉管腔冲洗残余血液,如头静脉细小,可作液性扩张。 9. 血管吻合 (1) 端侧吻合:将桡动脉控制皮筋提起,两端夹血管夹,将两侧皮筋用血管钳固定,注意张力不易过大,以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉,或用手术刀尖(11 号尖刀)刺破桡动脉,眼科剪沿该破口剪开桡动脉约6~8mm的纵向切口,肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线,用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端(从外侧壁进针内侧壁穿出),再从头静脉断端钝角处(近心端)穿出(从静脉内侧壁进外侧壁穿出),打结固定近心端,注意至少打4 个结。锐角处(远心端)穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线,充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合,注意从动脉外膜穿入,内膜穿出,再从静脉内膜穿入,外膜穿出。缝合至吻合口远心端后,用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定,至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定,另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉,缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定,至少打6 个结。若静脉管腔较细,为避免吻合口狭窄,上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端,缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗,湿润血管腔。在缝合最后一针前,再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔,血管腔充盈后缝合最后一针,然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起,阻断桡动脉血流。 缝合完毕后,摆正血管吻合口的位置,先松开静脉夹,然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血,用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多,要找准漏血点,用单针缝合。开放血流后,一般情况下,在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。 (2) 端端吻合:动脉近心端夹血管夹,远心端结扎,于远心端切断动脉,若动脉管径较细,可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔,采用7-0 尼龙线先作两定点吻合,并作牵引用,然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合,针距间隔大约1mm,吻合口大小6~8mm 为宜。吻合完毕后,打开动脉血管夹。 10. 用手触摸到吻合口血管震颤,说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快,可以补针,如轻度漏血,可以轻压吻合口数分钟,一般都能止血,必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后,可给与庆大霉素5ml 冲洗切口,缝合皮肤(注意缝合

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