建構全民健保醫療資源配置優先順序之機制.ppt

全民健保資源配置Resource allocation in the National Health Insurance 台大醫療機構管理研究所 楊銘欽 2006-2-16 大綱 全民健保的隱憂與現況 為什麼需要重視健保給付範圍 何謂醫療資源配置 各國經驗的省思 二代健保規劃目標 政策建議 全民健保的隱憂與現況 全民健保的隱憂 近幾年全民健保民眾滿意度雖高達七成，但仍有以下隱憂： 醫療資源有限，健保支出已超過保費收入 人口持續老化，對醫療服務的需求將快速增加 高科技醫療的引進，快速增加健保醫療費用的支出 隨著醫療技術的研發進步，有些既有的給付項目，已不符合成本效益 問題：如何在保費成長有限的條件下，提供保險對象所需的醫療服務？ 全民健保給付範圍現行規定 全民健保給付設計 醫療給付（service）為主 緊急傷病及分娩之境外就醫：現金核退 （reimbursement）【健保法43條】 給付之保險事故：生育、疾病、傷害、預防【健保法31、32條】 服務內容：門急診、住診、居家、預防保健 不給付/限制給付之保險事故： 十二項負面表列【健保法39條】 限制性給付【健保法40、41條】 事前審查規定【健保法41、42條】 健保現行給付問題 給付範圍過廣，民眾付費能力長期無法負擔 新增給付決策未必將付費能力納入考量 給付範圍規定不明確 尚未建立公正與透明的健保資源配置機制，以評估新項目之優先順序，致使給付之公平性及配置效率待加強 對民眾之醫療利用少有規範 為什麼需要重視健保給付範圍 為什麼需要重視健保給付範圍？ 資源有限欲望無窮 沒有國家負擔得起無窮盡的科技發展 人口快速老化社會負擔增加 低經濟成長、高失業率、付費能力降低，期望增加 期望之衝突 民眾希望：保費低、給付多、部分負擔少 醫界希望：擴大大餅、高支付標準、新科技多多益善、維持專業自主 問題： 付費意願與或負擔能力 醫界期望提供之服務 民眾願意花多少錢？買什麼服務？ 何謂醫療資源配置？ 醫療資源配置就是決定給付優先順序（priority setting），也就是在資源有限的情況下，決定給付範圍的機制。 資源配置的過程需要經過多方面的專業考量，包括流行病學、健康經濟學、健康科技評估、政治、法律與倫理等學門， 並且需要蒐集民眾意見。 醫療資源配置國際經驗 各國經驗1 澳洲 位階：中央衛生主管機關 運作組織：MSAC(Medicare Services Advisory Committee) 運作機制：申請→評估→建議→決策→執行 相關功能： MSAC針對新科技進行評估與訂定符合給付條件的指引，並向部長建議是否納入給付範圍 MBAC針對給付條件有爭議之案件進行評估 MBCC為非常設性組織，處理給付價格的變動或對於既有之給付項目重新評估 其他：強調運用實證醫學及經濟評估的觀念 各國經驗2 紐西蘭 位階：中央衛生主管機關 運作組織： 1991：Core Service Committee 1996：National Health Committee 運作機制：訂定guidelines、新科技評估 相關功能： NHC針對許多非必要性的醫療處置訂出guidelines，專科醫師根據各疾病guidelines評估每個病患是否符合給付條件 NHC也評估與決定新醫療科技之給付與否 其他：priority setting的重點主要為需求面評估及新科技納入與否 各國經驗3 瑞典 位階：中央(非常設)＆地方民意機關 運作組織： 中央：National Priority Commission(1992-5) 地方：Country Councils(由倫理委員會或另設資源配置委員會負責) 運作機制：政黨代表為主（7人，具決定權），專家學者為輔（9人，包括臨床、健康經濟、醫管、法律、倫理等領域，為幕僚性質） 相關功能： 中央：決定priority setting原則(似挪威) 地方：決定實際執行方式，方次多元化：仿Oregon模式、實證醫學模式、資源耗用模式 其他： 因區域不同而有多元化資源配置模式 考量政治因素/政治可行性 各國經驗4 挪威 位階：國會民意機關(非常設) 運作組織：L?nning I (1985-7) L?nnig II(1997--) 運作機制：全部是健康照護專家，沒有政治代表加入 決定原則： 接受適當醫療乃基本人性尊嚴 接受醫療服務應視其需要性，並以社會連帶責任為基礎 該服務對於提昇健康狀況與生活品質之成本效益高低 其他： 同時探討醫療資源應如何成長 以病人人權及公正性為出發 缺乏政治力背書，難以實際落實 各國經驗5 美國奧瑞岡州 位階：州政府 運作組織：Health Service Comm