侵袭性真菌感染药物的选择__培训课件.ppt

* 成人、新生儿、儿科的ICU中念珠菌感染的总人数在1985年至2005年是逐年上升。 * 在ICU引起念珠菌血症的念珠菌分布，白色念珠菌最高，达到51%，近平滑念珠菌占23%，热带念珠菌占10%，光滑念珠菌占9%，克鲁斯念珠菌占4%。 * 中国的不同流行病学数据均显示，ICU菌血症检出真菌种类绝大多数为念珠菌，其中最主要是白色念珠菌，几乎高达40-70％。上表所列仅有1项研究检出了曲霉菌，且仅占3.58% 患者的临床标本(痰、血、尿、大便、胸腹水) 送细菌室检查,凡直接镜检阳性(发现菌丝,假菌丝,有诊断意义的孢子) ,以及同一部位标本(除血,脑脊液等密闭腔标本) 连续两次以上培养出同一种真菌或不同部位分离出同一种真菌,结合其临床表现,阳性体征及其它实验室辅助检查结果,确认为医院内深部真菌感染. 密闭腔标本如脑脊液、血液、腹水等一次培养出真菌即可诊断。 * 住院时间是ICU真菌感染的主要危险因素。 研究显示，进入ICU即开始抗真菌治疗组和对照组在7天内真菌感染率接近。对照组从7天开始真菌感染率大大增加，而治疗组7天后真菌感染率仍保持较低。可见真菌感染高危的ICU患者应在进入ICU的早起即给予积极的抗真菌治疗，可降低感染率。 * 风险因素是什么？来自多元分析的结果显示，正如这里所描述的，外科手术，全胃肠外营养，严重败血症，念珠菌定植是风险因素。所有这些是念珠菌感染的独立风险因素。 * * 结果该体系中的四种探针均只与相应的真菌DNA反应，出现“S”型曲线，而对其他真菌、细菌和人全血细胞DNA的反应均为阴性，有高度的特异性 * 一项2001年至2004年来自Barnes-Jewish医院根据医疗记录与药房数据库的回顾性定群分析，四年期间157名念珠菌血液感染患者被确诊，134名患者在真菌培养结果为阳性后进行了经验性抗真菌治疗。从培养结果确定为阳性，12小时内进行抗真菌治疗的患者有9名（5.7%），12-24小时内进行抗真菌治疗的患者有10名（6.4%）, 24-48小时内进行抗真菌治疗的患者有86名（54.8%）, 48小时以后进行抗真菌治疗的患者为52名（33.1%）. 记录各时间段患者的机械通气时间和ICU住院时间。结果是12小时内抗真菌治疗患者的机械通气时间和ICU住院时间明显缩短（P0.05）。 * Canada 加拿大的一项研究：虽然有多项研究表明不恰当的研究会导致治疗的失败，死亡率增高，但恰当的治疗目前没有适当的研究。 * ICU抗真菌经验治疗的药物包括以下几类： 两性霉素Ｂ为代表的多烯类，通过肾脏代谢；对肾脏代谢毒性大，低钾/镁血症 卡泊芬净为代表棘白菌素类，肝脏代谢，但是不通过CYP450途径副作用小，药物安全性高 唑类 肝代谢副作用：药物间相互作用对肝代谢的影响 * References: 1. Snydman DR. Shifting patterns in the epidemiology of nosocomial Candida infections. Chest. 2003;123:500S–503S. 2. Abi-Said D, Anaissie E, Uzun O, Raad I, Pinzcowski H, Vartivarian S. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. Clin Infect Dis. 1997;24:1122–1128. 3. Loeffler J, Stevens DA. Antifungal drug resistance. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S31–S41. 2008年发表的一篇荟萃分析研究，系统性回顾了抗真菌药物用于念珠菌血症治疗的疗效。分析结果指出，氟康唑的微生物学失败率显著高于两性霉素B. ? * 氟康唑尽管对白色念珠菌的体外敏感性较好，但对光滑念珠菌、克柔念珠菌及近平滑念珠菌等均有不同程度的耐药，其对曲霉感染则为天然耐药。 * 特别值得关注的是，当接受氟康唑治疗日剂量200mg， 耐药比例大幅上升。治疗日剂量≦200mg/天的患者中，57%（13/23）患者菌株对氟康唑敏感，而接受氟康唑治疗日剂量200mg的患者中，0%（0/5）的菌株在体外对氟康唑敏感（P=0.04，Fisher’s精确概率试验），氟康唑日剂量与MIC之间具有相关性（P=0.03，线性回归）。 这是第一个证明关于念珠菌血症氟康唑日剂量与MIC之间关系的研究。由于随着氟康唑剂量的增加所引起的念珠菌株对氟康唑敏感性下降， MIC值和突破性念珠菌血症发生前已使用氟康唑的剂量直接相关，且这种相