糖尿病自主神经病变精简__培训课件.ppt

泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄 泌尿生殖系统一 神经源性膀胱 膀胱收缩无力相当常见，早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。 容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。 泌尿生殖系统二 糖尿病肾病（DN） 自主神经病变在DN的发生、发展中起重要作用。交感、副交感神经受损，可损害肾脏自我防御能力，使肾血管发生病理性不可逆改变，最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受损，出现蛋白尿、浮肿、高血压等。 泌尿生殖系统三 性功能障碍 勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED） 副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。交感神经控制膀胱颈部括约肌，交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。 阴道干燥 女性表现月经不调，性冷淡。 呼吸系统 呼吸困难、呼吸抑制， 低氧血症，时伴杵状指 原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病 变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸 中枢活动降低有关。 有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道 自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。 泌汗异常与周围血管 出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗， 干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿。 无症状性低血糖 神经内分泌功能障碍，使低血糖时的中枢、心血管、汗腺、胃肠道等症状消失或不明显，导致很大的潜在危险。 瞳孔调节异常 两侧不对称，不等大 一侧或两侧呈不等的痉挛缩小 对光反射消失或减弱，黑暗处明显。 心脏自主神经功能（CAN） 2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后，应该筛查CAN的症状和体征； 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高≥16mmHg，如收缩压升高≤10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变 Ewing法(体位性低血压)：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降＞11-29mmHg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压 检查及诊断 自主神经功能检查 心率变异性： Valsalva试验： 频谱分析 检查及诊断 自主神经功能检查 B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量＞100 ml可诊断有尿潴留 经皮血流量测定：皮肤加温至45℃，再降低至35℃或用力握拳时皮肤血流量变化很小 经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高 神经活检 检查及诊断 DAN的治疗 严重神经病变的糖尿病患者，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良治疗作用。 针对发病机制的治疗 一、血管扩张药 根据神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张剂：前列地尔E， 如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体 阻断剂，可改善受损神经功能。 二、营养神经药物 甲钴胺、硫辛酸、神经节苷（GA）等 三、免疫抑制剂 有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有 报道用免疫抑制剂治疗可以改善自主神经功能。 对症治疗 心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参滴丸等。 对症治疗 体位性低血压 去除潜在的可逆性病因 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 严重者可用氢化可的松（0.1～0.5mg/d） 拟交感神经药物，如α－肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。 Joslin 糖尿病学. 2007，56:999 胃肠自主神经病变 1、少食多餐 2、胃肠动力药：红霉素 、西沙比利、胃复安 3、镇吐药：异丙嗪、丙氯拉嗪、昂丹司琼 4、腹泻和便秘可对症治疗 5、内镜和手