湖南省醫疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表.docVIP

附件： 2011年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表（总分300分） 检查 项目 指标要求 检查方法 标准分 扣分标准 扣分及原 因 得分 一、组 织管理 （40分） （一）成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、临床科室等部门负责人参加；制定本医疗机构抗菌药物临床应用专项治理实施方案。 查阅文件、有关记录 6 无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣2分，无具体方案扣4分。 （二）医院医务部门是抗菌药物临床应用管理的职能部门；医务部门领导、组织医院药学部（药剂科）、感染管理科、临床微生物生室及各临床科室开展抗菌药物临床应用管理相关工作。 查相关文件资料及现场考查 6 未明确医务科职能扣6分；明确但医务部履职不力扣2-4分。 （三）制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》及《抗菌药物分级管理目录》，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 查阅文件、有关记录 6 缺一项管理制度扣3分。 （四）对各级各类医务人员进行抗菌药物管理制度、临床合理使用知识的培训，有培训、考核记录。 查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员 6 无培训、无记录扣6分；少一项知识培训扣2分。 （五）医疗机构负责人与临床科室签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，指标符合专科特点；各临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。 查有关文件、指标及活动记录 8 抽查内外科各1个科室：无具体针对性指标每科扣2分；缺评价小组每科扣1分；评价小组无活动记录每科扣1分。 （六）建立医院抗菌药物处方点评制度和办法，点评结果向全院公示，并建立奖罚制度。 现场检查点评记录及公示、奖罚结果 8 无制度和办法扣4分，点评无记录和公示扣4分。 二、技术 支撑体系建设（60分） （一）二级以上医疗机构设置感染性疾病科、临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 现场检查，查阅记录 10 未设置相关部门缺一个部门扣2分；无相关专业人员缺一项扣2分；相关专业技术人员未参与抗菌药物应用管理每专业扣1分。 （二）运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，对排名前5位抗菌药物，抽查处方和医嘱，评估使用适宜性。 查阅资料，每年不得少于2次 10 无相关统计方法扣5分，未及时、定期分析评估扣5分 （三）对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列、频繁超适应证、超剂量使用、频繁发生不良反应的抗菌药物，及时采取有效干预措施（暂停该抗菌药物的采购与使用等）。 查阅资料 10 未实施干预扣10分，无干预效果扣5分。 （四）按照要求向省及全国抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用及细菌耐药监测相关数据信息。 查阅资料（此项由省临床用药与省医院感染管理质控中心提供数据） 10 未及时报送扣10分，报送不符合要求扣5分。 （五）加强临床标本微生物检验和药敏试验工作。接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于30%。 查阅资料 10 比例低于30%，每下降1%扣1分，扣完为止。 （六）建立细菌耐药预警机制，定期对病原菌分布、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。 查阅资料 10 无汇总分析扣10分，未向全院通报扣5份。 三、购 用管理 （80分） （一）医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）及时向卫生行政部门备案 现场检查备案表（结合卫生行政部门提供的数据） 10 无备案表扣10分；调整采购目录未及时更新备案表扣5分 （二）二级及以上医疗机构严格按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名，从省药品集中采购中标目录中(非公立医院除外)购进抗菌药物。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 未使用批准公布的药品通用名采购药品扣1分/种；发现使用中标目录外的品种扣2分/种。 （三）医院按照向卫生行政部门备案的采购目录购用抗菌药物；购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种；特殊感染需使用采购目录以外的抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 未按照备案的目录采购抗菌药物扣3分/种；品种每超过1个扣5分；特殊用药未按规定启动临时采购程序的，每次扣5分。 （四）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 品规超过1个扣2分。 （五）三代及四代头孢菌素