溫故知新循证治疗高血压与心力衰竭.docVIP

温故知新 循证治疗高血压与心力衰竭 Michel Komajda教授:重温《ESC急、慢性心力衰竭诊疗指南》 诊断 该指南强调B型钠尿肽(BNP)及 N-末端钠尿肽前体(NT-proBNP)在诊断中起重要作用,两者分别以100 pg/ml 及400 pg/ml为临界值,同时应充分结合体格检查、心电图、胸片等结果来诊断心衰。 药物治疗 该指南推荐包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂(以上三者均为Ⅰ类推荐、A级证据,简称Ⅰ/A)、利尿剂(Ⅰ/B)在内的心衰治疗药物。医师应根据患者症状、体征、左室射血分数(LVEF)及血钾水平等来处方具体药物。 值得一提的是,该指南基于大量循证医学证据,首次将ARB的心衰治疗证据级别从B级提升至A级,建议经ACEI及β受体阻滞剂治疗后仍有心衰症状的患者(已应用醛固酮受体拮抗剂者除外)加用ARB。 ARB中的厄贝沙坦治疗收缩功能尚存的心衰(HF-PSF,我国称为舒张性心衰)的大型临床研究——I-PRESERVE研究虽未取得阳性结果,但在排除脱落及停药的影响后,厄贝沙坦有降低主要终点发生率的趋势(图1)。 非药物治疗 心脏再同步治疗(CRT)及埋藏式心律转复除颤器(ICD)的应用指征较前放宽,部分患者可从中获益。 证据缺陷尚待弥补 现有心衰治疗尚存下列证据缺陷,有待弥补:①ACEI是否应先于β受体阻滞剂给药?②有心衰症状的患者是否经ACEI及β受体阻滞剂治疗后才加用醛固酮受体拮抗剂或ARB?③以血清钠尿肽为指导的心衰治疗能否降低发病率及死亡率?④醛固酮受体拮抗剂能否降低中度心衰患者的发病率及死亡率? 图1 I-PRESERVE研究进一步分析结果 黄峻教授:回顾I-PRESERVE研究及舒张性心衰 研究简介 I-PRESERVE研究入选4128例HF-PSF患者,随访4.5年后,厄贝沙坦与安慰剂治疗对主要终点及次要终点的影响无显著差异,且各亚组分析亦未获阳性结果。 研究结果解析 I-PRESERVE研究与既往研究(如PEP-CHF、CHARM-Preserve等)结果相似,未证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂可显著降低主要终点发生率。 研究者认为,中性结果的产生可能在于患者入组时未经超声心动图确诊,因此部分研究对象并非HF-PSF患者。此外,该研究中有33%的患者停用研究药物,25%在入组时已服用ACEI以及较多患者在研究过程中联用了RAAS阻断剂(联用ACEI为39%、螺内酯为28%),这种联合用药可能造成RAAS过度阻断,使ARB的效果无法显现。 治疗措施 舒张性心衰约占心衰总数的一半,患者多为老年女性,有80%合并高血压,与收缩性心衰一样预后较差。 舒张性心衰尚无特异性治疗方法。2006年美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)建议医师根据现行指南来控制此类患者收缩期及舒张期高血压(Ⅰ/a),控制心房颤动患者的心室率(Ⅰ/C),并使用利尿剂控制肺充血及外周性水肿(Ⅰ/C)。该建议还认为,高血压患者应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂,可能有助于最大程度地缓解症状(Ⅱb/C)。 此外,2008年《ESC急、慢性心力衰竭诊疗指南》也指出,舒张性心衰患者应严格控制高血压及心室率。  张维忠教授:重申早期干预对心衰防治的益处 高血压与心衰密切相关 高血压是心衰最主要、最常见的危险因素,约90%的患者在心衰发生前有高血压史。高龄、血压水平高且病程长的高血压患者更易罹患心衰。血压长期升高既可导致冠心病、心肌梗死而产生收缩性心衰,又可导致左室肥厚而产生舒张性心衰,且后者占主导地位。 控制血压——心衰防治重心前移 心衰作为心血管疾病的终末阶段,其死亡率高、预后不良,尚无特效治疗手段。因此只有将防治重心前移,才能使患者获益更多。一项涉及17项研究的荟萃分析提示,降压治疗可降低心衰风险52%,明显高于卒中、冠心病及血管性死亡风险的降低程度(分别为38%、16%及21%)。 合理选择降压药物预防心衰 不同降压药物的心衰预防效果有差异。抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究(ALLHAT)的新近分析表明,噻嗪类利尿剂(氯噻酮)作为代谢综合征患者高血压治疗的起始用药,其对心血管疾病(包括冠心病、卒中、心衰等)的预防效果优于ACEI,对住院心衰(尤其是HF-PSF)的预防效果优于钙拮抗剂(图2),使利尿剂再次受到了关注。 左室肥厚(LVH)及左房扩大是心衰的重要病理生理改变,有研究显示,ARB或氢氯噻嗪(HCTZ)改善L