急性脑梗死范化治疗.ppt

急性脑梗死的诊疗规范 朱晓云 几个概念 一.指南 二.整合医疗途径 三.诊疗规范 四.循证医学 一、指南（Guidline） 可靠 可重复性 花费-效果合适 多学科、可操作、清楚 临床可用 灵活 可更新 半年至两年 适用于临床考核 二、整合医疗途径（Integreted Care Pathways ICP） 即临床路径（Pathways） 指结构上多学科的医疗计划 这个计划细化特定病人医疗的必须步骤，描述病人的预期预后（英国） ICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人最好顺序、时间安排和结局，安排来自于指南（加拿大） ICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把整个医疗过程做个计划 ICP起源美国，80年代末传入英国，最早用于冻伤病人 临床路径框架 临床评价 预后 检查 治疗 用药 活动 病人教育 出院计划 病情变化 三、诊疗规范 指南+临床路径 四、 循证医学 循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循证据进行医学决策的方法学，或解读医学知识的方法学 循证医学可分为五个等级 一级证据（A） 最高等级，最可靠，meta分析结果 规范化提供（100%可靠） 二级证据（B） 标准RCT(80%) 三级证据（C） 自身对照，不规范RCT（60%） 四级证据（D） 介于三、五级之间 五级证据（E） 最不可靠，专家观点，临床经验，循证医学不允许使用 急性脑梗死分类 动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 其它原因脑梗死 诊断 1.突发的或进展的局灶神经症状 2.大部分患者意识是清醒的 3.CT或MRI等影像学证据 鉴别诊断 脑出血 急性或慢性硬膜下血肿 脑瘤卒中 脑炎、脑脓肿 起病时间判定 1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起 2.如有一较轻症状随后渐重，以症状首发开始算 3.第一次TIA缓解，第二次发作未缓解应从后者算起 规范化治疗 规范化治疗基于循证医学 急性脑梗死循证医学证据 卒中医疗的组织机构 溶栓治疗 进行缺血性卒中的急诊评价 急诊支持疗法和急性并发症的处理 内科并发症的预防 进行缺血性卒中的诊断性检查 二级预防 医疗的非技术方面 卒中医疗的组织机构 卒中单元A1 高度组织化，多学科医疗小组、护士、康复 临床卒中指南 卒中治疗依据 溶栓治疗 所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1 适应证： ①年龄＜75岁 ②无意识障碍，但椎—基底动脉血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑 ③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时 ④治疗前血压180/105mmHg以下 ⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期 ⑥排除TIA ⑦无出血性疾病及出血素质 ⑧患者或家属同意 rt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1 剂量尿激酶：常用量25—100万u，加入生理盐水中静滴，30分钟滴完。t-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静推10%（1min） ，余量60分钟滴完 溶栓治疗24小时内不用溶栓，24小时后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改维持量50-150mg/d 发病10分钟看到医生C1 15分钟看到神经科医生C1 25分钟完成CT检查C1 45分钟看到CT报告，监护下接受溶栓治疗C1 不能溶栓通知病人家属转院C1 急性缺血性卒中的急诊评估 神经科评价 有一份完整病史、体检和病历记录C1 最初影像学检查应该接受CT或MRI检查 24小时内C1 72小时内C1 7天内C1 急诊必须做的检查 ECG 血糖C1 血电解质C1 全血细胞、血小板C1 凝血检查C1 急诊支持治疗和急性并发证处理 1.所有病人做血氧饱和度检查（可测末稍血）C1 2.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1 内科并发症的预防 1.病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内C1 2.所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。C1 3.避免导尿除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等。C1 4.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿 C1 5预防深静脉血栓和肺栓塞C1 急性缺血性卒中的诊断性检查 入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C1 .抗血小板治疗 1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B2 2.溶栓病人24小时后使用阿司匹林B2 3.出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A1 4.非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1 其它措施 1、常