炎癥性肠病的内镜及病理诊断.docVIP

炎症性肠病的内镜及病理诊断 刘思德 张亚历 炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）是一组位于小肠和大肠由炎症和溃疡引起的慢性疾病，它是一个慢性病症并可在一生中反复发作。IBD经常被划分为溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis， UC）和克罗恩病(Crohn’s disease ， CD)，一般来说，溃疡性结肠炎主要影响结肠和直肠的粘膜及粘膜下层，而克罗恩病则多累及至小肠及结肠的全层。 　　炎症性肠病是以慢性复发性的肠部炎症为特征的疾病。克罗恩病和溃疡性结肠炎在美国的流行比例为每10万人中约200到1000人患病，每年新发病人数约在每10万人中100-150人左右，在中国目前尚缺乏准确的发病率资料，但总的发病率较美国为低，其中以溃疡性结肠炎为主，据南方医院消化内镜中心1974年至2000年33573例全结肠检查统计，共检出炎症性肠病638例，其中溃疡性结肠炎566例，克罗恩病72例。 克罗恩病可以影响胃肠道的任一部分，但是经常局限于回肠末端和结肠。肠部炎症是透壁和不连续的。它可能包括肉芽肿或联合肠瘘和肛瘘。与此相反，溃疡性结肠炎的炎症是连续的并且局限于直肠和结肠的黏膜层，没有瘘管和肉芽肿。近似10%的限制在直肠和结肠的病历不能划分为克罗恩病或溃疡性结肠炎只能定义为‘不确定的大肠炎’。这两种病都有像皮肤、眼睛或关节这些部位的肠外炎症。 1. 炎症性肠病的内镜诊断 内镜能直观地评价结肠有无炎症或炎症的性质、程度以及部位，并能辅以活体病理检查。在炎症性肠病的诊断与鉴别诊断中，内镜起十分重要的作用。 1.1 溃疡性结肠炎的内镜表现 ＵＣ内镜表现的特征是病变起源于直肠，呈弥漫性、连续性、对称性，可向结肠近端发展。内镜下根据炎症活动情况将UC病程分为活动期和缓解期，各期的内镜表现如下： 活动期表现：结肠、直肠粘膜弥漫性充血、水肿、血管纹理紊乱、脆性增加、接触性出血，并可见颗粒状改变。在发炎的粘膜上， 常有浅表、弥漫性分布的糜烂和单个溃疡，表面可附有粘液或脓性分泌物。仅当重度炎症粘膜上皮脱落时，可产生融合性的巨大溃疡。倒灌性回肠炎(backwash ileitis )内镜表现为末端回肠粘膜的弥漫性充血、水肿、脆性增加，溃疡少见。病变常位于末端回肠2～3ｃｍ，亦可更广泛些。 缓解期表现：结肠、直肠粘膜苍白、干燥、无光泽，可出现粘膜萎缩及炎性息肉。晚期尚可出现肠段缩短、肠壁僵直、结肠袋消失、肠腔狭窄，形成Ｘ射线检查所见“铅管样结肠”。 特殊表现：在特殊情况下，UC有时也会出现下列表现：①在结肠近端，偶尔出现局限性病变，国内报道较多的是右半结肠炎，约为7.8%；②在病变明显的肠段之间可有正常的或病变轻微的肠段；③在重症或暴发性患者，直肠可不受累或病变较轻，出现直肠分离(rectal sparing)，在这种情况下，有时被误诊为克罗恩病：④通过药物治疗(包括局部治疗)，弥漫性病变可以变为局限性，或直肠病变可较近段肠管减轻。在内镜检查时应仔细询问病史。 UC内镜下炎症活动性的判断：在内镜下，ＵＣ活动性判断的计分标准很多，常用的分级标准如下：0级，正常粘膜；1级，发红，血管失去正常形态；2级，脆性增加，接触性出血；3级，小溃疡；4级，融合性大溃疡。在内镜下，除判断病变的活动性、严重性外，还应判断病变的范围。 UC内镜下炎症愈合的判断：ＵＣ临床上的愈合大约伴随有70%以上的内镜下的愈合。ＵＣ的复发往往与内镜和组织学病变的未完全愈合有关。内镜下判断ＵＣ愈合的依据主要是根据有无溃疡、粘膜易脆、颗粒状病变消失；在病变完全缓解期，由于慢性炎症仍可残留炎性息肉或粘膜红斑和血管纹理紊乱。内镜下对ＵＣ愈合的判断与病变活动性有良好的相关性，但与组织学的活动性并不完全一致。 1.2 克罗恩病的内镜表现 克罗恩病内镜表现：ＣＤ可累及胃肠道(从口腔到肛门)的任何部位，但以末端回肠多见，亦常累及结肠。内镜表现粘膜炎症病变呈节段性、局灶性以及非对称性分布。早期可见针尖大小红斑，以后发展成阿弗他溃疡，小而表浅，散在分布，相间的粘膜可正常。随着病变的进展，小溃疡可变深大，呈匍行性或裂隙样，相互隔合，并沿肠管纵轴分布，形成纵行或裂隙溃疡。溃疡是ＣＤ内镜下的主要特征。溃疡纵横交错以及粘膜下水肿可形成铺路卵石样表现。晚期肠壁纤维化常引起肠腔狭窄、炎性息肉、假性憩室。内镜下另一特征是肠瘘、肛周病变等。 内镜观察末端回肠，对于ＣＤ诊断是十分重要的。事实上，对于ＣＤ末端回肠病变，有时内镜到达病变部位是十分困难的，可结合Ｘ射线的诊断结果。如果能进入末端回肠，需要鉴别Peyer’s结表现与ＣＤ引起的炎症性病变。 内镜下ＣＤ严重度的分级系统和活动性的判断：内镜可监测病变严重度和活动性，了解治疗效果、术后复发等情况，常用于病情评价和指导治疗。内