成都市东区医疗质量管理核心制度(2015年修订版).doc

成都市东区医院 医疗质量管理核心制度 依据国家卫计委《全国医院管理制度（第三版）》和《二级综合医院评审标准（2012年版）》的规定，结合本院实际，制定此核心制度系列。 目录 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难、危重病例讨论制度 四、危重病人抢救制度 五、死亡病例讨论制度 六、术前讨论制度 七、分级护理制度 (一)特级护理 (二)一级护理 (三)二级护理 (四)三级护理 八、查对制度 (一)临床查对制度 (二)输血查对制度 (三)手术查对制度 (四)发药查对制度 (五)医技检查查对制度 (六)供应室查对制度 九、医师值班、交接班制度 (一)医师值班、交接班制度 （二）护理值班、交接班制度 十、手术安全核查制度 十一、会诊制度 (一)院内会诊制度 (二)邀请院外会诊制度 (三)应邀外出会诊制度 （四）会诊管理制度 十二、病历书写与管理制度 (一)病历书写规范 (二)病历质量控制 (三)病案书写基本规范与管理制度 十三、手术分级管理制度 十四、新技术准入制度 十五、医患沟通制度 十六、转院、转科制度 分述 一、首诊负责制度 1、首诊负责是指首位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人、 特别是对急、危、重症病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作连贯性负责到底。 2、首诊医师除按要求完成病史采集、身体检查、辅助检查及病历详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、 边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重症病人，必须及时收入院、如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。 7、急诊病人由导诊台护士确定就诊科室、首诊医师应当做好接诊检查，写好病程记录，完善有关检查并给予积极处理。若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担主要责任。 二、三级医师查房制度 (一)主任（副主任医师、科主任）医师查房制度 1、每周查房1—2 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 2、检诊或主持疑难病例讨论，审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，责令整改，不断提高全科诊疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高全科医护人员的诊疗水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议，提高科室管理效率。 (二)主治医师查房制度 1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行重点对象查房。 4、对新入院病人必须进行新病人病情评估，为科学制定诊疗方案提供支持和依据。对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明原因，修订诊疗方案。 5、疑难、危急病例或特殊病例（输血、围手术期、非预期再手术、超过30天住院、高龄且罹患多种疾病、多脏器损伤、多脏器功能不全的病人），应及时向科主任汇报并安排科主任查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的重点查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的理论与实际诊疗业务水平。 7、系统检查运行病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果，发现问题及时处理。 8、检查住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。 9、参与并审查出院前病人的病情评估，决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人