毒性药品管中药品种目录.doc

附件1 毒性药品管理﹙中药﹚品种目录 1.砒石（红砒、白砒）；2. 砒霜 ；3. 水银 ；4. 生马前子；5. 生川乌 ；6. 生草乌；7. 生白附子；8. 生附子；9. 生半夏；10. 生南星 ；11. 生巴豆；12. 斑蝥 ；13. 青娘虫 ；14. 红娘虫 15. 生甘遂 ；16. 生狼毒 ；17. 生藤黄；18. 生千金子； 19.生天仙子 ；20. 闹羊花；21. 雪上一枝蒿 ；22. 红升丹 ； 23.白降丹 ；24. 蟾酥 ；25. 洋金花 ；26. 红粉；27. 轻粉； 28.雄黄。 附件2 申报材料目录 1、特殊药品经营企业基本情况登记表，并附电子版。 2、申办单位《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品GSP证书》复印件及相关证明性文件，企业如拟由分支机构承担经营活动，应当出具法人委托书，并提供拟从事医疗用毒性药品经营分支机构《药品经营许可证》、《营业执照》复印件。 3．企业毒性药品管理组织机构图（注明机构设置、各部门职责及相互关系、部门负责人）。. 4、（1）企业法人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理部门人员、特殊药品经营管理人员学历证明和职称证书复印件； （2）技术人员、管理人员名册（标明职务、所在部门及岗位、所学专业、学历、职称）。 5、经营场所四周环境平面图和仓库平面布局图。 6、储存设施、安全保卫设施明细及其布局图。 7、相应采购、运输、验收、贮存、保管、销售、出入库、退货、安全保卫等安全管理制度文件。 8、申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。 9、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》； 10、申请材料每份加盖单位公章。使用A4纸打印或复印，按照申请材料目录顺序装订成册。 附件3 特殊药品经营企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 六安市食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、本表填写内容必须全部打印。 二、企业基本情况 经营方式：批发或零售。 申报定点类别： 全国性麻醉药品、一类精神药品批发 区域性麻醉药品、一类精神药品批发 第二类精神药品原料药批发 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 药品类易制毒化学品批发 医疗用毒性药品批发 医疗用毒性药品零售 销售额及利税：填报前三年情况，新办企业填写开业以来情况。 企业名称 机构编码 地 址 邮政编码 许 可 证 编 号 许 可 证 有效期至 年 月 经营范围 经 营 方 式 申报定点 类 别 医疗用毒性药品﹙中药﹚零售 固定资产 原值(万元) 年 年 年 销售额(万元) 利税(万元) 销售额(万元) 利税(万元) 销售额(万元) 利税(万元) 法定代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 药品GSP证书编号 特殊药品经营 部门名称 电 话 企 业 从 业 人 员 情 况 总人数 执业药师 从业药师 药师（中药师） 及以上 药 士 其 它 企业基本情况 特殊药品经营管理人员一览表 职 务 姓 名 毕 业 院 校 所 学 专 业 技 术 职 称 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 特药管理负责人 特药验收人员 特药验收人员 特药采购人员 特药专管员 特药专管员 特殊药品管理文件、制度目录 序 号 文 件 名 称 编 号 页 数 自查审批审核情况 申报定点 经营企业 自查情况 （企业盖章） 年 月 日 县食品药品监督管理局审核意见 （县局盖