《2012喀什市围手术期护理质量评估表11.docVIP

喀什市手术室围手术期护理质量评估表 评估医院名称： 项 目 评分要素 分值 检 查 方 法 评 分 标 准 第 一 部 分 ： 科 室 管 理 （35分） 一、手术室布局与管理 5分 建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 3 现场查看 建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2 分。 有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。设隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。 2 现场查看 人流、物流洁污不分扣 2分 二、组织架构与管理 5分 1、组织架构合理，职责明确。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验。 2 现场询问和查阅有关资料 未设护士长扣2分，护士长学历、工作经历、职称不适合每项扣 0.5分 2、成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业能力，专业小组成员相对固定，定期轮岗。 2 现场询问和查阅有关资料 未建立专业组、无专业组长扣1分 3、手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。 1 现场询问和查阅有关资料 无计划扣1分， 1项无原因未落实扣0.5分 三、人力资源管理 10分 1、手术室护士配备符合护士条例标准，护士的编制人数与手术台之比合理。 2 三级医院开放手术间1：3-5；二级医院开放手术间1：2.5-3.5。 按人均工作8小时计算，不包括复苏室护士及配送人员，配备不足每缺1人扣0.5分 2、手术室护士必须持有护士注册执业证。 80%护理人员以上具有大专学历，人员梯队结构合理。 2 现场询问和查阅有关资料 一人无护士执业证扣1分；人员学历结构不合理扣0.5分。 3、实行夜班准入制度 1 现场询问和查阅有关资料 无相关制度扣 0.5分；一人不符合准入条件扣0.5分 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的 预案。 1 现场询问及查资料 无应急预案扣 1 分 5、根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。 2 现场调查及查看资料 各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分 6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。 1 现场提问及实际实地考察 各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分 7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。 1 查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员 无培训记录扣 0.5分； 抽考不合格扣 0.5分 四、科室工作制度、指引和流程管理 15分 1、建立完善的各项规章制度并得到有效落实 手术室核心工作制度应包括：人员进出管理制度；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等。 2、根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作指引，符合医院管理制度及要求，指引具有可操作：包括各类手术的配合指引、各类设备与物品使用的操作与管理指引、无菌技术操作指引、手术室合理用药指引、接送病人指引、体位摆放指引、差错防范指引等。 3、建立急诊绿色通道 4、有各种突发事件的应急处理预案。 15 检查资料及现场提问1-2名护理人员对核 心制度及应急处理预案的掌握情况 核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。 第 二 部 分 ： 围 手 术 期 护 理 质 量 控 制 （55分） 一、手术前护理质量控制 12分 1、建立围手术期访视制度，有针对性的对疑难复杂病例开展围手术期访视工作 1 现场抽查及查阅有关记录 无相关制度或未落实扣1分，无记录扣 0.5分 2、建立手术病人交接制度，手术患者有手部识别标志，手术室与病房之间的患者交接内容清楚，流程合理，规范记录，并注意保护患者隐私 5 现场检查手术室护士与病房之间的交接流程，并查阅有关记录 无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣 0.5分 3、能正确评估手术患者，判断有无坠床、压疮等护理风险，并采取相应措施；有坠床、压疮等风险评估量表及患者意外伤应急预案 3 现场抽查及查阅有关记录 无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣 0.5分 4、术前等候环境符合要求，有专人负责，保证病人的安全。 1 现场查看 一处不合格扣0.5分 5、外来器械必需由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；植入物原则上必须经生物监测合格方可放行使用；急诊手术的内植入型器械可使用