《2012英国CRRT指南.docVIP

英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见 2012年05月30日? 指南导读, 进展交流? 暂无评论 推荐及翻译：秦君平 （北京协和医院） [ 全文主要内容 ] 英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见 I 肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见 II 间断与持续治疗：标准及推荐意见 III 肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见 IX 置换液的选择：标准及推荐意见 X 透析器和滤器的膜的选择：标准及推荐意见 XI 抗凝的选择：标准及推荐意见 XII 血管通路：标准及推荐意见 XIII 肾脏替代治疗的药物剂量调整：标准及推荐意见 IX 肾脏替代治疗的并发症：标准及推荐意见 X RRT的非肾脏适应证和相应模式：标准及推荐意见 XI 医务人员 ( RCW ) 的能力要求：标准及推荐意见 XII 儿科患者的特别注意事项：标准及推荐意见 XIII 重症监护后患者的管理：标准及推荐意见 英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见 推荐意见 推荐级别 I. 肾脏替代治疗的开始：标准及推荐意见 A. 应使用常规开始RRT的标准 D B. 应当在出现并发症之前开始治疗 E C. 尿素氮（BUN）和肌酐改变的速度较其绝对值更重要 C 尽管多数病例应当在BUN 20-30 mmol/L之前开始RRT。多数情况下，在BUN升至上述水平前开始RRT是合理的 D. 应当根据液体平衡、尿量、血钾水平或酸中毒的程度，并结合患者临床情况决定开始 RRT II. 间断与持续治疗：标准及推荐意见 A. 根据患者病死率的资料，尚无充分证据推荐CRRT或IHD，但资料显示，CRRT治疗时肾脏预后更佳 B. 共识支持对合并AKI的ICU患者进行CRRT E CRRT尤其适用于血流动力学不稳定或液体平衡有问题的患者 C. 对脑水肿或有脑水肿风险的患者CRRT有特殊的益处 C D. IHD可用于血流动力学稳定患者的疾病恢复期。应当根据本单位组织因素决定IHD的使用 E. 腹透（PD）不应常规用于ICU合并AKI的危重病患者 C III. 肾脏替代治疗的剂量：标准及推荐意见 A. 肾功能衰竭患者进行IHD时Kt/V应至少达到1.2，每周3次 A 越来越多的证据表明，对于合并AKI的危重病患者，IHD增加至每日1次或接近每日1次更为有益，但尚有待进一步的试验资料证实 B. 尚不知道CRRT的理想治疗剂量；然而，推荐CVVH（后稀释）和CVVHDF的超滤量至少应达到35 ml/kg/h C 尚有待RENAL研究的结果以进一步增加我们的认识。此外，即使在RRT过程中治疗间断终止，35 ml/kg/h仍能保证足够的CRRT治疗剂量 C. 前稀释CRRT降低溶质清除率，因此应当考虑将2 L/h的超滤量增加15%，或将4.5 L/h的超滤量增加40% D. 在患者预后或肾脏预后方面，尚无证据表明CVVH（对流）优于CVVHDF（弥散+对流）。如果由于机器的限制不能使得CVVH达到足够的超滤量，可以考虑进行CVVHDF。严重全身性感染患者应当考虑选择以对流为主的溶质的清除模式（见第12部分） E. 应当根据本单位常规或临床医生的指导对CRRT/IHD的溶质清除率进行评估。每日测定BUN和Cr，但对其绝对值尚无推荐意见。pH值及血钾应达到正常水平，根据患者临床情况定期复查动脉血气分析 F. 应努力保证治疗效率，至少达到85%的处方剂量 E IV. 置换液的选择：标准及推荐意见 A. 碳酸氢盐置换液具有理论上的缺点，但目前尚无资料证实任何一种置换液效果更佳 C B. 乳酸升高达到或超过5 mmol/L，同时合并代谢性酸中毒进行性加重时，提示乳酸不耐受，此时应将置换液换为碳酸氢盐。对于既往严重乳酸酸中毒（pH 7.2）伴乳酸 ≥ 8 mmol/L，或乳酸升高 ≥ 5 mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受），或合并重度肝功能障碍患者，最初应当采用碳酸氢盐置换液 C V. 透析器和滤器的膜的选择：标准及推荐意见 A. 尚无确切证据表明应避免使用改良的纤维素膜，然而除非有其他资料证实，推荐使用生物相容的合成膜而非纤维素膜 VI. 抗凝的选择：标准及推荐意见 A. 共识认为可以成功实施无抗凝CRRT D 在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT： 1. INR 2-2.5 2. APTT 60s 3. 血小板缺乏，如血小板计数 60 x 103/mm3