《中国成人2型糖尿病hba1c控制目标的专家共识.docVIP

目前，2型糖尿病及其并发症已经成为危害 公众健康的主要疾病之一，控制血糖是延缓糖尿 病进展及其并发症的重要措施之一。虽然HbA1c 是评价血糖控制水平的公认指标，但应该控制 的理想水平即目标值究竟是多少还存在争议。 糖尿病控制与并发症试验（DCCT，1993）、 熊本（Kumamoto）、英国前瞻性糖尿病研究 （UKPDS，1998）等高质量临床研究已经证实， 对新诊断的糖尿病患者或病情较轻的患者进行严 格的血糖控制会延缓糖尿病微血管病变的发生、 发展，其后续研究DCCT-EDIC（2005）、UKPDS- 80（2008）还证实早期有效控制血糖对大血管 也有保护作用[1-5]。这些研究终点的HbA1c控制在 7.5%左右，那么年龄较大、糖尿病病程较长、部 分已有心血管疾病（CVD）或伴CVD极高危因 素的糖尿病患者群进一步降低血糖，对CVD的 影响将会如何？糖尿病患者心血管风险干预研究 （ACCORD）退伍军人糖尿病研究（VADT）和 糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）等 对该类人群平均5年左右的干预，结果显示强化降 糖治疗使HbA1c＜6.5%，患者死亡风险和大血管事 件发生并无进一步减少，ACCORD甚至表明控制 HbA1c水平接近正常值（＜6.4%）会增加这类患者 死亡率[6-8]。这些与理论或预期不一致结果产生的 原因尚不确定，可能与入组人群差异、低血糖、 体重增加、随访时间长短及评估方法等诸多因素 有关，但过分苛求血糖正常化可能是主要原因之 一。ACCORD、VADT数据分析提示对病程长、 有低血糖史、有CVD或合并CVD极高危因素的患 者，盲目地进行强化达标治疗，会明显增加低血 糖和心血管事件发生。各权威组织推荐的血糖控 制目标HbA1c的水平也不尽相同，美国糖尿病学会 （ADA）认为一般情况下血糖控制目标值HbA1c ＜7%[9]；国际糖尿病联盟（IDF）、美国内分泌 医师协会/美国内分泌协会（AACE/ACE）、英国 健康与临床优化研究所（NICE）、全球有效管理 糖尿病合作组织（GPEDM）和加拿大糖尿病协 会（CDA）则建议一般情况是HbA1c＜6.5%[10-14]； 中华医学会糖尿病分会推荐的一般HbA1c目标值为 ＜6.5%[15]。 糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原 则，即对血糖控制的风险（r i sk）与获益（benefit）、 成本（cost）与效益（effectiveness）和可行性 （feasibility）方面进行科学评估，寻找较为合理 的平衡，这一点已是专家共识。在我国，多数糖 尿病患者居住在县以下及农村地区，经济、受教 育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控 制的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医 生在设定糖尿病控制目标时除考虑病理生理因素 即病情外，还必须考虑社会因素，社会因素的重 要性在某些特定患者甚至超过病情。比如自我血 糖监测（SMBG）在我国开展不普遍，因此防范 严重低血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制 定应统筹考虑安全性、可行性和科学性。我们不 主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标， 而是根据病情分层和社会因素的差异建议相对合 理的HbA1c值，力争做到安全达标。从病情因素考 虑，大致将患者分为以下6类。 74 ●指南导读● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期 1　无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年 （＜65岁）患者 1.1　一般将HbA1c控制于＜6.5%，若降糖治疗无低 血糖或体重增加不良反应者可使HbA1c＜6%[10-15]。 目前，新诊断糖尿病患者的人逐年增加，越来越 年轻化，尤其是30～39岁比例增加引起了临床医 生的关注。这些患者绝大多数除糖尿病外并无并 发症和和其他疾病，考虑对患者预期寿命和生活 质量的影响，应该严格控制血糖，目标值HbA1c ＜6.5%，我们也同意并推荐IDF的建议，对于年 轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不 良反应发生的患者，血糖控制目标值应该尽量使 HbA1c＜6%[10]。 研究表明，随着HbA1c水平的升高，发生CVD 的危险性相对增加，而且糖尿病病史越长的患者 治疗后CVD危险性减低越小[16]；流行病学调查结 果的meta分析显示，HbA1c每增加1%，2型糖尿 病心血管事件的相对危险性为1.18，1型糖尿病为 1.15[17]；ACCORD亚组分析也提示，既往无CVD 且HbA1c＜8%的患者强化治疗后CVD的发生及其 死亡率明显下降，这与总体患者（平均病程10 年。35%发生过CVD）的研究结果恰恰相反[6]。另 一方面，DCCT-EDIC经过后续8年的随访证实1型 糖尿病患者早期强化治疗对微血管有持久的保护 作用，并延缓动脉粥样硬化的发展[4]；UK