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中枢神经系统功能障碍的诊治 蚌医一附院ICU 邓晰明 收住ICU的重症患者中，相当一部分病人会发生不同程度的神经系统损害，多数病人症状轻微，短时期即可消失。严重者往往预后不良，应予以重视，最大限度地预防脑并发症的发生。 中枢神经系统功能障碍，即脑功能障碍，是多种病因所致的，以意识障碍和颅内压增高为主要表现的综合征，常为许多全身疾病和颅内疾患的严重后果，是临床各科常见的、致残率和病死率最高的脏器功能障碍。 脑是调节身体各器官的中枢，全身各系统的疾病、代谢紊乱或中毒以及神经系统本身疾患均可影响到脑，严重时导致不同程度的脑功能受损，直至脑死亡。临床上脑功能障碍多见于循环骤停、严重感染、缺氧、代谢紊乱及中枢神经系统本身的感染、出血、栓塞及创伤等。因而在抢救这类危重病患者时，应尽早实施脑保护、及时纠正缺氧及代谢紊乱和清除内、外源性毒性物质。脑功能障碍的预后除与原发病种类有关外，主要与衰竭程度和治疗措施有关。轻型脑功能障碍患者多可恢复，重型每遗有智力、意识和运动障碍，严重者可致死亡。 【病因】 导致中枢神经系统功能障碍的病因分为颅内疾病和全身性疾病两大类（表1）。 表1 中枢神经系统功能障碍常见病因 颅内疾病 全身性疾病 颅内感染： 乙型脑炎、 心脏骤停复苏后 散发性病毒性脑炎 多器官功能障碍 化脓性脑膜炎、流脑等 内分泌与 代谢性疾病： 尿毒症型脑病、肝性脑病 脑血管病： 脑出血、脑梗死、 肺性脑病、粘液性水肿昏迷、低血糖昏迷 蛛网膜下腔出血等 高渗性和低渗性昏迷、垂体危象 颅内占位性病变： 脑肿瘤、脑寄生虫等 甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象 颅脑外伤： 脑挫裂伤、颅内血肿 中毒 【发病机制】 脑组织耗氧量很大，脑内能源贮备很少，对缺血缺氧的耐受性极差。缺氧使组织氧分压＜30 mmHg即发生脑内乳酸血症，严重缺氧伴有低血压时脑细胞可死亡。心搏停止2～4 min脑内代谢停止，4～5 min时ATP耗尽，脑细胞肿胀。8 min时即发生不可逆性脑损害。 脑缺血、缺氧后脑组织内液体积聚形成脑水肿。大脑的不同部位对缺氧的耐受性时限不尽相同：大脑皮层为6 min，中脑为15 min，延髓为30 min。脑缺氧4～5 min后，一切需能的代谢停止，“钠泵”衰竭，细胞膜失去完整性，细胞内渗透压升高，导致细胞肿胀。血脑屏障的损害，使其通透性增高，发生组织间水肿和出血。颅内压力的增高，首先可以通过脑脊液的生成速率减少和蛛网膜绒毛对脑脊液的吸收增加来代偿。代偿极限是颅腔容积的8～10%，超过此极限必将出现脑功能障碍。弥漫性颅内压增高较少形成脑疝，解除后功能恢复较快，如脑水肿、蛛网膜下腔血、弥漫性脑膜炎等。局限性颅内压升高时，颅内各部位间压力差明显，常出现脑组织移位，即发生脑疝。当压力解除后，脑功能恢复较慢。脑疝直接危及生命，有小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝、小脑幕裂孔上疝及复合性脑疝。 【诊断】 1．格拉斯哥昏迷评分 中枢神经功能障碍的诊断通常依据1974年格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）（表2）。凡积分 ＜ 8者预后不良；积分5～7者预后恶劣；积分 ＜ 4者罕有存活；正常人应为15分。该表优点为简单、易行，但欠完整。 表2 格拉斯哥昏迷评分标准 睁眼反应 言语反应 运动反应 自发性睁眼 4分 正确回答 5分 遵嘱执行动作 6分 闻声后睁眼 3分 对话混乱 4分 痛刺激可引起保护性反应 5分 刺痛后睁眼 2分 答非所问 3分 能躲避疼痛 4分 无反应 1分 音意难辨 2分 刺痛后肢体屈曲 3分 无反应 1分 刺痛后肢体过伸 2分 无反应 1分 注：以上三种得分相加即为GCS评分，最高为15分，最低为3分，8分以下为昏迷。昏迷的标准是①不能睁眼；②不能说出可以理解的语言；③不能按吩咐运作。 2．Glasgow－Pittsburgh昏迷评分 格拉斯哥昏迷评分经多国专家共同讨论修订，增为7项指标，35级，即Glasgow－Pittsburgh昏迷评分表（表3）。正常积分为35；34～28分考虑有神经功能损伤；27～16为早期衰竭；15～8分为脑衰竭；＜7分为脑死亡。 3．脑功能失常诊断及严重度评分 应当强调指出的是上述两种计分法均存在忽视早期诊断的不足。1995年全国危重病急救医学学术会（庐山）通过的“多脏器功能障碍综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准”中，对脑损害程度及条件做了新规定（5）。该标准为GCS昏迷程度计分表的修订。功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期定为3分（表4）。 表3 Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表 Ⅰ 睁眼运动 Ⅱ 言语反应 Ⅲ 运动反应 Ⅳ 瞳孔光反应