《NCCN小细胞肺癌.docVIP

概述 小细胞肺癌（SCLC）占所有肺癌的15%~25%，约98%归因于吸烟，而其余的则可能由环境或遗传引起。2003年，在美国，估计有34000例新发的小细胞肺癌病例被诊断。小细胞肺癌因倍增时间快，增殖比高和早期发生广泛转移而区别于非小细胞肺癌。大约67%小细胞肺癌患者表现为明显的胸外转移病变，而另外的33%表现为局限于胸内、单个照射野能包括的局限性疾病。小细胞肺癌对化疗和放疗很敏感。 发病机制 小细胞肺癌是由胞质少，细胞边界不清，细颗粒核染色质，无核仁或核仁不明显的小细胞构成的恶性上皮性肿瘤。小细胞呈圆形、卵圆形或纺锤形，胞核显著，有丝分裂多。组织学确定的小细胞癌或混合鳞癌，腺癌或大细胞癌的小细胞肺癌。尸检证实高达30%存在有非小细胞肺癌分化的病灶，但在未治疗标本中很少有此发现。这使人们提出肺癌来源于能向多方向分化的多能干细胞。 对蓝染的小肿瘤细胞的鉴别诊断包括小细胞肺癌、肺外小细胞癌、Merkel细胞瘤、类癌、不典型类癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤及神经内分泌肿瘤。小细胞癌也可起源于肺外，如鼻咽、胃肠道、泌尿生殖道。肺和肺外小细胞有相似的临床和生物行为，有很高的广泛转移潜能。但肺外小细胞癌的恶性细胞无大分子3p缺失，这表明它们有不同的发病机制。 上皮细胞表达角蛋白。神经内分泌和神经细胞则表达多巴脱羧酶，降钙素，神经丝，神经细胞粘附分子（NCAM），胃泌素释放肽（GRP），转铁蛋白和胰岛素样生长因子-1（IGF1）。GRP和IGF1可能参与促进SCLC细胞生长的自分泌和旁分泌环。吸烟诱导胃泌素释放肽受体表达和激发能引起支气管上皮细胞生长的自分泌环。 已发现许多由SCLC引起的肿瘤伴随综合征，包括神经和内分泌的肿瘤伴随综合征。常见的神经综合征有Lambert-Eaton综合征、肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和感觉神经病。Lambert-Eaton综合征由直接抗压力阀钙通道的抗体引起，表现为近端的四肢无力。肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和多发性神经功能缺陷性感觉神经病是因为患者产生的一种抗体（anti-Hu），对小细胞癌和人类神经元RNA结合蛋白存在交叉反应所致。SCLC也能产生大量的多肽激素，包括能分别导致库欣综合征和恶性肿瘤性低钠血症的促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素。 由烟草和其它致癌物引起突变和刺激增生，经过多年可发展成为肺癌。可检测到多种基因缺陷。有些是特征性的，可能与癌变过程有关，而其它是随机或续发事件。特征性的病变有3p缺失，包含3p14~25区域，它导致至少3个已知的抑癌基因失活。如何证实这些基因尚未知，但几个候选的调节基因位于临近位置，包括FHIT和RASSF1A。FHIT是与嘌呤代谢有关的蛋白产物，RASSF1A是一种与ras蛋白有关的蛋白质，能调节细胞生长。 位于第9号染色体的p16丢失是另一个特征性病变。还存在视网膜母细胞瘤基因功能区丢失（位于13q14）。约60%SCLC细胞株有检测不到的转录产物，其余的40%存在异常的基因产物，在新鲜肿瘤标本中也能观察到这些异常。大多数SCLC细胞株和新鲜标本可检测到P53（TP53）突变。SCLC中常有myc系（C-myc，N-myc，L-myc）癌基因扩增，这些癌基因编码涉及转录调节的核DNA联合蛋白。研究表明C-myc基因扩增对SCLC患者的生存期有不利影响。 临床表现分期和预后因素 SCLC最初的典型表现为由增大的肺门肿块和巨块型纵隔淋巴结引起的咳嗽，呼吸困难，体重下降和乏力，伴或不伴阻塞性肺炎。偶然也表现为外周的结节，无肺门或纵隔淋巴结肿大的外周孤立性结节罕见。细针穿刺抽吸活检可能无法鉴别出SCLC与典型或不典型类癌或者分化好的神经内分泌肿瘤。在这种情况，推荐先进行纵隔分期，再进行手术切除。 小细胞肺癌分两期：（1）局限期，定义为病变局限于同侧半胸，能被单个照射野包括。（2）广泛期或明显转移期。胸部放疗至少是一部分局限期患者的重要治疗手段。但有对侧肺门、锁骨上淋巴结转移、恶性心包积液或胸腔积液者，通常排除在局限期治疗方案之外。约67%患者表现有明显的转移，包括肝、肾上腺、骨、骨髓和脑。 所有SCLC，即使是经影象学诊断为局限期的患者，均需进行全身治疗。胸部放疗以分期作为指引，它适用于局限期，但在广泛期中不是必须的。进行分期的检查包括胸部X线照片，体格检查，胸部、肝和肾上腺CT扫描，头颅MRI或CT扫描，骨扫描，单侧或双侧的骨髓抽吸和活检（2B级）。作为选择，欧洲的许多临床试验采取根据症状对局限期（一旦诊断为广泛期即中止）进行简单分期的策略。在美国，由于对经济合理性的要求不断提高，这种策略可能会获得更普遍的应用。对于相对有创的骨髓检查，许多研究者认为在其血清乳酸脱氢酶（LDH）正常的患者中的阳性率很低。在Ⅳ期患者中，只表现为骨髓转移者的比例通常低于5%。 只根据有症状或实验室