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三级医院评审路径 （五）护理质量管理与持续改进（100分） 1.护理管理组织 （15分） 编号 评审 要素 分值 检查资料 被检查 科室 实地查看 考核（询问）对象 扣分 标准 资料名称 资料内容 78 1.1 1.1.1 2 医院护理发展规划； 院务会记录 1.近三年医院加强护理工作和临床护士队伍建设的规划，规划要有发展目标和保证措施。 2.近两年医院院务会记录。要看每年研究护理工作的次数和内容；针对《护士条例》、《规划纲要》和国家的重点任务，医院在加强有关部门团结协作，经费投入，护士福利与同工同酬方面的具体措施，开展优质护理服务提出了哪些重要决策。 院办 无规划和记录不得分；其它一项做不到扣0.5分。 1.1.2 2 工作制度； 疾病护理常规； 护理服务规范； 护理技术操作规程 1.护理部至少要有的制度： 护理部工作制度、会议制度、医院护士上岗前教育制度、在岗护士规范化培训制度、护理质量管理制度、护理差错事故（不良事件）上报管理制度（压疮、导管滑脱）等。 2.科室至少要有的制度： 病人入院/出院工作管理制度、探视/陪伴制度、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度、查房制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房药品管理制度、皮肤压力伤登记报告制度、导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度、注射室工作制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、患者入院/出院/转院/转科护理工作制度、特殊护理单元管理制度等 。 3.全院各科室按照所收病种制定的疾病护理常规。 4.依据所有工作流程和所需护理操作制定的护理服务规范和技术操作规程。 护理部 科室 抽查2个科室，每个科室抽取1～2项制度查看落实情况。 少一项扣0.5分； 项目不齐全、内容不适用或不能及时修订各扣0.3分；有一项不落实扣0.4分。 1.1.3 2 岗位责任制实施方案； 岗位职责； 工作标准 1.全院实施岗位责任制的方案，方案内容包括：岗位设计，岗位职责，工作标准和考核方法，要体现才能与岗位相统一，职责与权利相统一的原则。 2.科室各岗位的工作职责和工作标准。 护理部 科室 抽查2～3科室，查看岗位设置，工作分工情况。 每个科室询问护士1～2名，对本岗位的职责、权限和工作标准的熟悉和履行情况。 无方案扣1分；内容不适用或不落实扣0.5分；一人不知晓扣0.5分。 1.1.4 2 各级护士绩效考核制度； 考核记录 1.各级护士绩效考核制度， 包括考核内容，考核方法，结合护士的执业行为、技术水平、承担和完成的工作任务、患者评价等定期进行考核， 考核结果与奖惩、晋升如何结合。 2.考核记录：包括考核对象，考核时间，考核内容，考核方法，考核成绩和考核结果与护士的晋升、奖惩、评优结合情况。 人事处 护理部 抽查2～3个科室，询问护士、护士长各1名检查制度的落实情况。 无制度、无记录不得分；内容不适用或不落实扣0.5分。 1.2 1.2.1 2 护理管理组织文件； 对护理管理人员的考核制度； 考核记录 1.各级护理管理人事任命文件。 2.护理部主任、科护士长、护士长岗位职责和考核制度。要体现责任明确、责权统一，考核制度要体现考核内容，考核方法，考核结果与奖惩、任职如何结合。 3.对护理管理人员的考核记录，内容包括考核时间，考核内容，考核方法，考核结果。 人事处 护理部 一项做不到扣0.5分。 1.2.2 1 护理部人员名单 ； 科护士长、护士长人员名单 1.护理部人员配备至少要主任1人、副主任2-3人、干事1-2人；提供包括职务、职称、年龄、学历、工作经历等内容的名单。 2.全院护士长人员名单包括职务、职称、年龄、学历、等。 护理部 护理部达不到标准要求扣0.5分； 没配备科护士长扣0.3分；护士长配备不合理扣0.2分。 1.2.3 2 护理部工作计划； 护士长工作手册 1.护理部近三年工作计划，计划内容包括工作内容、目标，达标时间；要求目标要明确、内容要具体。 2. 护士长手册要有年工作计划、月工作重点及落实情况，体现实际工作的动态变化。 护理部 科室 达标率低于90％扣1分； 其它一项达不到要求扣0.5分 。 1.2.4 2 履行职能相关记录 近二年护理部在护理质量控制、护理教学、科研及业务培训、护理制度制订执行等职能履行情况，查阅相关记录。 护理部 询问护理部主任5项职责的执行情况。 一项做不到扣0.2分。 2.护理人力资源管理 （18分） 编号 评审 要素 分值 检查资料 被检查 科室 实地查看 考核（询问）对象 扣分 标准 资料名称 资料内容 79 2.1 2.1.1 3 护士的管理