《二甲外科考核要点.docVIP

外科系统检查要点 1、手术医师资格分级管理 手术医师均应依法取得执业医师资格并注册，且执业地点在本院。 各级医师不能越级实施手术（①、医士可担当一、二类手术的一、二助手。②、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。③、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者。④、副主任医师及主任医师可担当三类手术的术者。⑤、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术，以确保手术质量安全。） 2、患者病情评估与术前讨论 由有执业资格的经治医师对患者进行病情评估。 明确患者病情严重程度、治疗效果及预后、营养状况、家庭支持情况、医患沟通情况等。 患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 新入院患者还应在入院24小时内进行病情评估。 手术患者应在术前进行手术风险评估。 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，经治医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。 住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。?? 术前讨论制度 凡二、三类手术或新开展的手术必须进行术前讨论。 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加 订出手术方案，提出术前、术中、术后注意事项和护理要求等。 3、手术治疗计划 I类手术及急诊手术手术治疗计划需在术前病情评估中体现，Ⅱ类及Ⅱ类以上手术手术治疗计划应在术前讨论中体现 2、术前诊断及手术指针是否明确，诊断依据是否充分。 3、患者是否能耐受手术 4、手术方式选择是否合理。 5、麻醉选择及注意事项。 6、术中具体步骤，某些特殊注意事项，预计术中可能遇到的困难与问题及其预防与对策。 7、术后特殊注意事项，可能出现的问题、并发症及其预防与对策。 8、手术组人员安排。 4、知情同意 原则上应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 适用范围：1）各种手术。 2）、特殊检查、特殊治疗：如各种穿刺、活检；胃镜、肠镜、支气管镜检等内镜检查；介入治疗；输血；麻醉；临床有较大毒、副作用的药物治疗，如化疗、放疗等；临床实验性检查和治疗；其它可能对患者产生不良后果和危险的诊疗活动。3）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗：如贵重药物、材料、检查、治疗等；或者公费、社保病人自费的项目如自费药物、材料、检查、治疗等。 知情同意内容是否填写完整 5、急诊手术管理制度、流程落实情况 1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。? 2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。? 3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。? 4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。? 6、手术相关记录 按时完成术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术前小结、手术风险评估表、术前病情评估 手术相关记录内容填写正确、完整 7、手术标本管理制度落实情况 手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随?意丢弃。? 术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单 手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取?下后立即送检。 8、术后患者管理相关制度与流程 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 32、患者身份识别 3.1.1.1 ①职能部门对（患者身份识别、并通过病历标识与身份证明进行检索）检查考核记录。 检查要点：门（急）诊病历和住院病历编号管理办法，为同一患者建立唯一的标识号码；已建立电子病历的，将病历标识号码与患者身份证明编号均能对病历进行检索； 3.3.2.1 ①职能部门对（手术科室手术部位标识管理、科室对手术标识的检查监督记录）检查、评价记录、整改意见和整改效果评估。◆ 检查要点：患者对手术部位共同确认，不便在患者体表识别的，则在手术患者左腕加哟红色腕带标注：姓名、性别、临床诊断和手术名称、部位左右，护士并对其查对。