《人保医责险理赔流程123.docxVIP

人保医疗责任险出险理赔流程一、报案医疗机构在出险后，第一时间向辖区保险公司服务专员报案，同时向95518报案。二、案件分类简易案件医患双方对医疗纠纷责任认定无明显分歧、索赔金额标的在1万元以下（含1万元）的案件.普通案件索赔金额1万元以上—10万元以下（含10万元），医疗责任不明确，需经医学专家评鉴或医疗事故鉴定的案件。重大疑难案件医疗纠纷责任认定难，索赔金额标的10万元以上，需经医学法律专家评鉴或医疗事故鉴定的案件，或医患矛盾突出、案件社会影响大的纠纷案件。三、案件受理：简易案件受理：医疗机构在出险报案后，填写《医疗纠纷自主协商处理申请书》，经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。保险服务专员接到报案后，将《医疗纠纷自主协商处理申请书》传至理赔服务中心，中心确认后，保险服务专员参与医患协商，医患双方达成协议后按理赔流程完成赔付结案。普通案件及重大案件受理：医疗机构出险后，在1个工作日内，组织院内专家对出险案件进行会诊，提出会诊意见；填写《医疗责任保险出险通知书》、患方填写《医疗纠纷索赔申请表》，经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。社区卫生服务站、村卫生室不具备院内专家会诊条件，需出具完整的诊疗过程情况说明（包括患者的基本情况、诊断、临床表现及体征、治疗经过、抢救过程等）并填写《医疗责任保险出险通知书》，患方填写《医疗纠纷索赔申请表》，经医疗机构签章后交由保险服务专员；复印病历资料（包括门诊病历、住院病历、转院后的上级医院病历）交由保险服务专员。保险服务专员接到报案后，及时通知理赔服务中心。理赔服务中心协赔员在1-2个工作日内（重大案件市区内90分钟到达现场，新城区120分钟）到达医疗机构进行案件调查、取证；医患双方同意医调委调解，协赔员参与医调委调解；调解成功达成调解协议后按理赔流程完成赔付结案。人保医疗责任险受理及理赔流程出险全国服务热线95518院内专家会诊提出会诊意见医疗机构保险服务专员员医方填写《医疗责任险出险通知书》患方填写《医疗纠纷索赔申请书》医患双方沟通判断案件类型简易案件重大疑难案件普通案件保险服务专员及协赔员第一时间到达现场(市区内90分钟、新城区120分钟)院方填写《医疗纠纷自主协商处理申请书》保险服务专员1个工作日、协赔员在1-2个工作日到达医疗机构报保险理赔服务中心确认达成协议医患双方自行协商完成赔案报告赔付结案材料完整保险公司审核材料不完整受理、告知、调查、取证参与调解调解成功医疗机构补充材料材料诉讼调解不成功保险服务专员参与《人民调解协议》书医疗机构提供与赔案有关的各种资料和证明《医疗责任保险出险通知书》医疗机构名称出险科室案件类型简易案件普通案件重大疑难案件出险日期出险当班医生：简要病情、诊治经过、主要争议点：院内专家会诊意见医疗机构处理意见和建议：医责险理赔服务中心签注意见：案件编号：日期：年月日院方联系人：电话：被保险人签章：报案日期年月日1、本通知书由医疗机构出险后立即填写，经签章后递交保险服务专员；2本通知书所有栏目（“理赔服务中心签注意见”除外）均须由医疗机构填写。《医疗纠纷索赔申请书》（患方填写）就诊医疗机构名称地址发生医疗纠纷日期就诊科室主管医生患者姓名性别年龄患者住址医疗纠纷情况、经过、争议的主要事由患方处理意见：申请医学会医疗事故鉴定医患双方协商解决申请医疗纠纷人民调解委员会调解申请卫生行政部门调解法院提起诉讼患方索赔要求被申请人（医疗机构）签注意见日期：年月日患方联系人姓名：电话：详细地址邮政编码日期：年月日《医疗纠纷自行协商处理申请单》人民财产保险武汉分公司责任险部：患者男（女）岁，于年月日时，因“”入我院就诊。认为我院在诊治等过程中存在问题，要求给予其经济赔偿，因此与我院发生医疗纠纷。经我院认真调查认为，本纠纷我院可在元人民币内方达成处理协议。根据与贵公司签署的医疗责任保险条款规定，我院现申请与患方采用直接协商的方式解决本纠纷。申请人：职务：医院负责人：被保险人签章：年月日院方联系人：电话：注：此表填写后交保险服务专员报保险理赔服务中心确认。医疗责任险索赔资料清单保险公司提供资料，医疗机构盖章确认：1.《出险通知书》2.《索赔申请书》3.《赔付协议书》4.《赔款收据》5.《赔款支付确认书》（被保险人授权保险公司将赔款支付给第三方时提供）医疗机构提供的资料：1.医疗机构床位数证明（加盖医疗机构鲜章）；2.医疗机构投保医疗人员清单（加盖医疗机构鲜章）；3.承保协议及保单复印件（加盖医疗机构鲜章）；4.医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构鲜章）；5.责任医师执业医师许可证、执业医师资格证（复印件加盖医疗机构鲜章）；6.涉及医疗费用