肝胆管结石病诊断治疗指南幻灯片.pptVIP

引 言 肝胆管结石病病因、病理认识的深化 全国性肝胆管结石病的调研 临床治疗经验的积累 现代影像学技术的发展 临床诊治理念和技术的演变 一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： Ⅰ型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型 Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型： 1068例肝胆管结石临床病理类型（西南肝胆外科医院1975～2003） 适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的Ⅲc型肝胆管结石 肝移植术 结石位置: 左半肝结石, 胆总管结石 病变特点: 左外叶萎缩, 左肝内胆管扩张 手术方式: 左半肝切除,胆总管切开取石 肝胆管结石病手术病例 病例一 病例一 结石位置: 右半肝结石 病变特点: 右半肝萎缩,右肝内胆管扩张 手术方式: 右半肝切除 病例二 病例二 病例二 结石位置: 右后叶结石 病变特点: 右后叶萎缩,右前叶左内叶增生 手术方式: 右后叶切除 病例三 病例三 病例三 病例三 结石位置: 右前叶结石 病变特点: 右前叶萎缩, 左内叶右后叶增生 手术方式: 右前叶切除 病例四 病例四 病例五 Ⅲ段切除 病例六 Ⅵ段切除 病例七 Ⅷ段切除 病例八 Ⅶ段切除 结石位置: 左半肝结石, 尾叶结石, Ⅵ段结石 病变特点: 左外叶萎缩, Ⅵ段萎缩， 尾叶胆管扩张 手术方式:左半肝切除,尾叶切除, Ⅵ段胆管树切除 病例九 病例九 病例九 病例九 病例九 结石位置: 右前叶结石, 左外叶结石， 胆总管结石 病变特点: 右前叶萎缩, 左外叶萎缩 手术方式: 胆道探查取石，右前左外叶切除 病例十 病例十 病例十 1.结石呈肝内节段性分布 肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据 病理特征 2. 并存肝胆管狭窄 结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素 病理特征 右肝萎缩 左肝增生 左肝萎缩 右肝增生 对正确判断病变部位具有重要指导意义 3. 肝脏萎缩—增大复合征 病理特征 4. 继发肝胆管癌 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变 强化了肝胆管结石早期治疗的重要性 不典型 增 生 单纯性 增 生 高分化 胆管癌 中分化 胆管癌 低分化 胆管癌 病理特征 5. 肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌 病理特征 二、肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸 三、肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 Ⅲa型： 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄 肝胆管结石病的分型 Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭 E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型： 肝胆管结石病的分型 ? S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816 S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842 0 S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 0 萎缩 51 Ⅲc 97 Ⅲb 113 Ⅲa S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897 797 Ⅱ S10 S21 S31 S42 S53 S62