肝功能不全病理生理机制病理生理机制幻灯片.pptVIP

（五）综合学说 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-----甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸 （五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 其他毒性物 毒性的协同作用 氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性 氨与GABA的协同作用 氨抑制GABA转氨酶的活性 GABA 氨与氨基酸比例失调 高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素 BCAA 、AAA 当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述四个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病； 特别是高血氨是中心学说。 三、影响因素 氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 三、肝性脑病的诱发因素 四、肝性脑病防治的病理生理基础 (一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅 （二）降低血氨 减少氨的生成和吸收 控制蛋白质，饮食以糖类为主。 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液 （五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH 氨的吸收 第三节 肝肾综合征 第三节 肝肾综合征 肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。 肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR 肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死 一、病因和类型 三、肝性功能性肾衰竭发病机制 肾血管收缩 肾血流量↓ G F R↓ 少尿、 内环境紊乱 肝衰 ？ 肝功能衰竭 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 血容量↓ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 门脉高压 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ PGE2 ↓ TXA2↑ 内毒素 假性神经递质 功能性肾衰竭 　肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 * * * * * * * * * * 肝性脑病第四期 第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒 (昏迷期) 二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。 ◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸学说 生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 氨的清除 ①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 ②肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出 （一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+ 脂溶性 水溶性 尿素 尿素酶 氨基酸 氧化酶 NH3 NH4+ H+ OH- 粪 鸟AA 循环 尿素 尿素 腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 　　　 正常人血氨的来源与去路 NH3 肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 （ 2NH3+CO2→尿素+H2O 消耗 4ATP） NH3 NH3 ATP 氨增多的原因 （1）、产生增多 ①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑ ③上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ④肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ ⑤肾脏产生少量氨 ⑥肠道pH的影响 血氨增高的原因 pH↑ pH↓ NH4+ NH3 (2)氨清除不足 肝功能障碍： ① 代谢障碍