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呼吸道管理与人工气道 浙医一院中心监护病房 浦其斌 气道管理 保证气道的通畅 吸入气的湿化 气囊管理 呼吸机管道 一、确保气道通畅 复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 Heiberg 1874－ 抬颌畅通气道 晋·葛洪(284-364) －以芦管内其口中至咽，令人嘘之 这是肺进行气体交换的基础 方法：手法与体位、口咽管、人工气道 上呼吸道解剖图 确保气道通畅－ 1、手法与体位 确保气道通畅－2、口咽管 确保气道通畅－ 3、建立人工气道 目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气 确保气道通畅－ 3、建立人工气道 危害 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力 人工气道的建立 鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 引起鼻窦炎等并发症 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 二、吸入气的湿化 吸入气体湿化的重要性 何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 痰（血）痂 湿化的实现 湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注 加热湿化器 非加热湿化器 (鼓泡式) 雾化加湿 热湿交换器(人工鼻) 湿化液选择 蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 α-糜蛋白酶稀释液 气囊管理与VAP 口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径 气囊护理 气囊压力35cmH2O（呼气相） 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死， 特别对于那些营养不良灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 的位置及气道压力值 气囊压力与容积曲线 气囊测压表图片 两张 预防VAP 循证医学建议 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。 可冲洗气切套管 四、呼吸机管道 分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性 材料： 硅胶、PVC材料 消毒方法：物理消毒法、化学消毒法 更换时间： 24h、48h、72h、一周 呼吸机环路更换频率 1960年－1980年， 8－24小时更换呼吸机管道 1982年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议 48小时更换呼吸机管道 预防VAP 循证医学建议 建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道 呼吸机撤离与通气模式 浙医一院中心监护病房 浦其斌 一、脱机概述 危重病治疗与机械通气 超过90％的危重病人需要机械通气治疗 接受机械通气病人的40％时间用于脱机过程 Critical Care Chronically Critical Care 占用床位、消耗资源、费用问题 脱机的科学性与艺术性 预测脱机成功的指标的可靠性 自身拔管的结果 脱机的失败率——5％～15％ 脱机时机的重要性 脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量 脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率 脱机的本质 Weaning: 逐渐的降低通气支持水平，最后脱机 1、适用于长期机械通气病人（3周） 2、带来的问题 Discontinuation: 脱机以评估为目的，每日的脱机试验