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护理记录单 1 2 3 体温单： 血压：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及 医嘱测量并记录； 体重：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及医嘱测量并记录。 重症护理记录单：适用于病重（病危）患者，原则上随病情变化及时记录。日间至少2h记录1次，夜间至少4h记录1次。 4 病室交班报告：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 小 结 一般护理记录单： 适用于一级护理患者，每天记录一次，有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 各种表格书写体例 护理记录单 * * * * * 　 17 18 总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。 体温单填写 要 求 “总入量、总出量”栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。 16 “血压”栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。 新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。手术前后应在相应栏内填写1次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测记录单上随病历归档。 体温单 三、体温单 　 20 21 “过敏药物”栏 用红墨水笔记录患者过敏药物的名称。 页码 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写。 体温单填写 要 求 “引流量”栏 记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。 每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。 19 “体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kg计数。 新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅或平车”；余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”，肢体缺如患者可写“免测”。 体温单 三、体温单 Company Logo 体重、BP、出入量等的记录 52 110/85 因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 体温单绘制 用蓝笔记录体重、BP、 出入量 用红笔记录药物过敏 三、体温单 Company Logo 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 体温单绘制 三、体温单 三、体温单 体温单 体温单 医嘱单书写的基本要求 医嘱单书写要求 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。 医嘱单 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 四、医嘱单 　　 　　　 　 四、医嘱单 医嘱单书写要求 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 　 2 3 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明 “术后医嘱”、“转入医嘱” ”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。 长期医嘱单 医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。 1 有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 医嘱单 四、医嘱单 　 5 6 补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。“执行时间”填写实际的执行时间。 长期医嘱单 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。 长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。 4 重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医