急性冠脉综合征16821幻灯片.pptVIP

急性冠脉综合征病人的药物优化治疗 Optimising medical treatment in patients with ACS UA/ACS 急性冠状动脉综合征(ACS) 近年来的研究表明， UA AMI ( STEMI / NSTEMI ) 某些心源性猝死 其冠状动脉都不同程度地存在不稳定的粥样斑块及继发的病理改变（纤维斑块破裂、出血或附壁血栓形成）。 因此临床上将上述病症统称为ACS 急性冠脉综合症病人的院内治疗 急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小密切相关 β-阻滞剂治疗心血管疾病的疗效 疾病 收益 心梗后二级预防 是 心绞痛 是 心律失常 是 高血压 是 慢性心衰 是 ?-阻滞剂治疗急性心梗的机制 ? 降低心脏负荷（降压、减缓心率） ? 抗心律失常（如室颤） ? 镇痛，缩小梗塞面积 最终达到降低死亡和再梗危险的疗效 早期?-阻滞剂治疗急性心梗的疗效 (1990年以前28项研究，入选病人27,000人) ?-阻滞剂 对照组 (n=13,815) (n=13,721) 513 586 (3.7%) (4.3%) 死亡危险度下降比: 16% (95%可信区间: 1-30%, P=0.02) 急性心梗病人?-阻滞剂的常规使用情况(欧洲11国调查结果, Eur Heart J 1998; 19:74-9) 国家 i.v. ?-阻滞剂 口服制剂 （院内） （出院时） 瑞典 (最高) 54% 77% 英国 (最低) 0.5% 34% 11国平均值 13% 46% 早期 ?-阻滞剂治疗急性心梗研究(为何结果未在临床上得到广泛采纳？) 既往研究仅涉及低危对象 ? 在常规使用溶栓等基础上疗效不明确 ? 最大的单项研究结果不具足够说服力 ? 未系统收集相关的副作用（如心源性休克） 探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（200毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。 COMMIT: 美托洛尔对住院期死亡率的疗效 急性心梗时如何合理使用?-阻滞剂？ 谁应接受治疗？ 血液动力学稳定的病人 谁不应接受治疗？ 血液动力学不稳定的病人 何时开始治疗？ 待病人的血液动力学稳定后开始 常规应如何用药？ 单纯使用口服制剂即可 血小板栓子的形成Formation of the Platelet Plug 阿司匹林治疗高危阻塞性血管病患者的出血危险性 ? 颅内出血危险增加~30% 颅外出血危险增加~60% ? 出血相对危险的增加在各类病人中相似 ? 对高危病人进行二级预防时，每增加1例出血将减少~10 例严重血管事件的发生 氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性 氯吡格雷加阿司匹林对NSTEMI/UA病人的严重心血管事件的疗效 氯吡格雷加阿司匹林对NSTEMI/UA的心血管事件发生危险的短期和远期疗效 使用375 mg负荷剂量的氯吡格雷可对血小板功能产生的快速抑制作用* 氯吡格雷加阿司匹林对NSTEMI/UA病人治疗所致的出血性危险 氯吡格雷加阿司匹林治疗NSTEMI/UA病人的临床净收益 氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效 (CLARITY COMMIT共涉及 ~50,000 病人) CLARITY: 氯吡格雷对于动脉开通的疗效（300mg起始剂量） 终点 氯吡格雷 安慰剂 OR P值 (n=1752) (n=1739) TIMI Flow 0/1 11.7 18.4 0.59 0.001 再梗 2.5 3.6 0.70 0.08 死亡 2.6 2.2 1.17 0.49 合计 15.0 21.7 0.64 0.001 COMMIT: 病人的基线特征 基线特征 氯吡格雷组 安慰剂组