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急性心肌梗塞及监护 ACS：急性冠脉综合征 冠心病的危险因素 高脂血症 吸烟 高血压 糖尿病 早发冠心病的家族史 肥胖 缺乏运动 急性冠脉综合征的病理机制 慢性动脉粥样硬化与ACS的血管损伤特征 ST抬高急性心梗 急性下壁心肌梗塞 急性下壁及右室心肌梗塞 急性心肌梗塞后心肌酶的变化 急性心肌梗塞时心功能分级 急性心肌梗塞的并发症（1） 急性心肌梗塞的并发症（2） 急性心肌梗塞的并发症（3） 急性心肌梗塞的并发症（4） 急性心肌梗塞的并发症（5） 急性心肌梗塞的治疗原则 急性心肌梗塞的治疗（1） 急性心肌梗塞的治疗（2） 急性心肌梗塞的治疗（3） 急性心肌梗塞的治疗（4） 急性心肌梗塞的治疗（5） 溶栓治疗 溶栓成功的指标 急性心肌梗塞的临床表现（5） 低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。 乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音 心脏破裂 多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔 附壁血栓及栓塞 左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞 心室壁瘤 形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高 心肌梗塞后综合征 于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应，也称dressler 综合征 分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死 增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围 及时镇痛和处理各种并发症 保护和维持心脏功能，提高病人生活质量 稳定斑块，防止再梗塞发生 监护和一般治疗 休息：卧床一周，保持安静，减少探视 吸氧：有助于减少梗死面积 监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，必要时行漂浮导管监测肺毛压和中心静脉压，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器 护理 第一周：患者日常活动由护理人员帮助进行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，避免用力，必要时给予缓泻剂，记录24小时出入量 第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活动 第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动 解除疼痛 吗啡注射液：3-5mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用 杜冷丁：50-100mg肌肉注射 硝酸甘油：可再次试用0.5mg，但应注意血压下降及心率增快 再灌注改善缺血是镇痛的根本方法 稳定斑块 阿司匹林：可嚼服300mg,此后75-150mg/日 波立维：75mg/日，如需介入治疗术前至少达300mg 低分子肝素：1次/12小时 他汀类药物：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用 心肌再灌注治疗：发病6小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取溶解血栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 采用纤维蛋白溶解酶原激活剂溶解冠状动脉内的血栓 尿激酶：在30分钟内静脉滴注100-150万单位 重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA):先予静脉注射15mg,继而30分钟内静滴50mg,其后60分钟再滴注35mg，rt-PA使用前，使用后均需肝素化 溶栓前先检查血常规，出凝血时间及血型，配血备用， 静脉使用抑酸剂防止消化道出血 心电图抬高的ST段于2小时内回降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常：前壁心梗出现加速的室性自主心律，下壁心梗出现缓慢心律失常 血清CK-MB峰值提前出现（14小时内） Cardiovascular Disease 解放军总医院心内科 急性心肌梗塞属于急性冠脉综合征，指在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌急性坏死，伴有血清心肌酶升高及心电图进行性改变。 临床分为急性ST段抬高和非ST段抬高心梗 Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997. 休息时缺血表现 不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征分类 有 ST 段抬高 无 ST 段抬高 非ST抬高急性心梗* ST抬高急性心梗* * 血清心脏标记酶阳性 冠脉斑块形成 斑块破裂形成血栓 急性心梗的发病机制 不稳定斑块破裂后并发血栓形成 外膜 稳定型斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (可伸缩型) 外膜 lipid core 脂质核 不稳定型斑块 发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚 血管造影不能预测斑块破裂 ！ ‘安全’ 斑块 ‘不稳定’ 斑块 血管造影所见 慢性动脉粥样硬化 大的