急性心肌梗死课件1.pptVIP

急性心肌梗死 病因及发病机制 病 理 生 理 临 床 表 现 实验室和辅助检查 诊断及鉴别诊断 治 疗  九、心力衰竭和休克治疗十、右心室梗死处理 大量补液，不 宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。十一、其他 地尔硫卓、 β受体阻滞 剂、极化液等。十二、恢复期处理 五、再灌注治疗 ● 溶栓治疗 溶栓剂：尿激酶、rt-PA 等，静脉或冠状动脉内溶栓。 ● 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放 置支架（Stent）。 P T C A 术前造影 P T C A 术中 冠状动脉内植入支架（Stent）术中 冠状动脉内支架（Stent） 冠状动脉内植入支架后模式图 急性心梗经皮冠脉介入治疗术前和术后比较 六、血管转化酶抑制剂 七、降脂治疗 八、心律失常治疗 ● 室性快速心律失常可用利多卡因 ● 室颤立即电复律 ● 缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心 脏起搏器。 ● 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米， 或电复律。 * * 不稳定型心绞痛 无Q波心梗 日后高 危病变 Q 波 心梗 斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键 斑块 破裂 薄纤 维帽 巨嗜细 胞增多 大脂核 冠脉不完 全堵塞 冠脉完 全堵塞 自发性溶解修复及管壁重构 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 死亡/猝死 进展为ST段抬高心梗 基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续 痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因： ● 常在饱餐后、晨 6 时 ～12 时用力排便后发生。 　 ●　休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓） 　 ●　劳累、激动（心肌需氧↑） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步 使梗塞面积扩大。 冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板激活 血小板聚集、血栓形成  闭塞性血栓形成 心肌梗死 斑块糜烂 斑块破裂 冠状动脉的解剖 病 理 一、冠状动脉病变 ● 前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌 ● 右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房 室结 ● 回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 ● 左冠主干→广泛左室 右室、左右房梗死少见。 二、心肌病变 冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 → 纤维化（可室壁瘤）。 ● 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分） ● 无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死） 主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取 决于梗死部位、程度和范围。 EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。 右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。 急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。 可按 Killip 分级： ● Ⅰ级无心衰 ● Ⅱ级有左心衰 ● Ⅲ级有急性肺水肿 ● Ⅳ级有心源性休克 一、先兆 大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续 久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律 失常、血压波动大、心电图改变明显）。 二、症状 ● 胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。 ● 心律失常 多发生在1～2周内，尤以24 小时最 多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、