2016年儿童体检表.doc

附件2-1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 出院日期 身份证号码 现住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 □无 □糖尿病 □妊娠期高血压 □其他 助产机构名称 出生情况 □顺产 □胎头吸引 □产钳 □剖宫产 □双多胎 □臀位 □其他 新生儿窒息　 1无 2有 3不详 □ (Apgar评分：1分钟 5分钟 □不详） 是否有畸形　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查 □甲减 □苯丙酮尿症 □其他遗传代谢病 □未筛查 □不详 新生儿出生体重　 kg □不详 目前体重 kg 出生身长 cm □不详 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便1糊状 2 稀 3 其他□ *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟　 面色 1红润 2黄染 3其他 □ 黄疸部位 □无 □面部 □躯干 □四肢 □手足 前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四 肢 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮 肤 1未见异常 2异常 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛 门 1未见异常 2异常 □ 胸 部 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 脊 柱 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脐带 □未脱 □脱落 □脐部有渗出 □其他 转诊建议 1无 2有 原因： 建议就诊机构及科室： □ 指导 □喂养指导 □发育指导 □防病指导 □预防伤害指导 □口腔保健指导 □其他指导 备注 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 本次访视机构 本次随访机构 随访医生签名 附件2-2 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（cm） 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1