《开展新技术申请书.docVIP

编号： XX人民医院 开展新技术、新业务申请书 项目名称： 科 室： 申 请 者： 填表时间： 年 月 日 XX人民医院 制 填 写 说 明 本院内凡申请新技术、新业务临床应用的科室，均应如实填报本申请书。 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 申报科室应如实填写，不够可另附页。 本申请书一式三份，科室、医务科、科教科分别留存。 申请开展该项新技术的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺： 1、严格遵守《XX医院新技术准入制度》的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院医疗质量与安全管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日 项目名称 开展科室 参与项目主要 人员 姓 名 技术职务 专 业 协作科室 项目来源 项目负责人 开始时间 目的意义和国内外情况 关键技术和 实施方案 风险评估和 应急方案 主要措施及 社会 经济效益 适应症禁忌症 及 疗效指标 经 费 概 算 设备名称、费用 技术费用 其它费用 合计 开展本项目已具备的条件 项目进度安排 科室医疗质量与安全管理小组意见： 组长签名： 年 月 日 医院医学伦理委员会意见： 主任签名： 年 月 日 医院医疗质量与安全管理委员会意见： 主任签名： 年 月 日 2 1