主动脉夹层破裂出血患者的护理(终).ppt

压疮护理 * 评估 术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现 2×2cm2破损，第四天时破损扩大至7×6cm2 * 护理措施 保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位 生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换 卧气垫床，局部减压(充氧橡胶手套）、定时翻身 上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能 * 效果评价 目前右臀部皮肤破损为5.5×5cm2，创面红润 密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。 术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。 引流管护理 表现 术后第1天出现躁动、挣扎 术后第2-3天躁动不安、企图拔除各种导管 拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚 可能原因 心理及环境因素、失血性休克，脑组织缺血水肿、 麻醉药、镇静药的使用 精神症状与心理护理 精神症状与心理护理 护理措施 合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平 给予保护性约束 合理使用降压药 心理护理：及时评估，适时讲解，给予患者信息支持 安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管） 硝普钠 * 作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。 * 风险：低血压性休克、氰化物中毒--使用超过7天警防氰化物中毒， * 对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人 ，保持管路固 定、通畅、防打折、扭曲； 使用过程中观察患者神志。 * 禁止快速大剂量推入； * 当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵； * 进食后改口服降压药， 几种特殊药物的护理 镇静、镇痛、抗焦虑药物 吗啡：5-10mg肌注、静注 风险：呼吸抑制 对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气 管插管患者方可静注 芬太尼：0.4mg稀释后泵人 风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟 对策：交替使用丙泊酚（0.4g，代谢快） 奥氮平：2.5-5mg口服 风险：嗜睡、头晕、直立性低血压 对策：睡前卧位使用，安全活动指导 饮食与排泄 营养支持 带管期间：胃肠外营养 由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。） 拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。 饮食与排泄 观察大便颜色、形状：有无黑便 失禁： 及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁， 及时更换床单，使用成人尿片，提供食物安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，药物治疗。 问题讨论 1、主动脉夹层患者的血压控制范围？ . 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 3、出现不可避免压疮时该如何应对？ 问题讨论 1、主动脉夹层患者的血压控制范围？. 理想血压维持在100-120/60-70mmHg 血压高时 应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时 取得患者配合，保持情绪稳定，减少活动。 血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调 降压药剂量，补液治疗。 问题讨论 2、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 该患者PaO2 55mmHg时拔管，支持理由： ①循环稳定，肌张力恢复 ②机体耐受低氧状态，面罩吸氧已够机体所需 ③胸片提示胸腔无积气、积液 ④该患者出现的低氧血症短时间内估计很难纠正，长时间带管弊大于利：呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、气压伤等等。 问题讨论 3、出现不可避免压疮时该如何应对？ 由于全身机体的缺血缺氧，导致受压皮肤易压红、 破损。 当双足后跟出现压红时，采取卧气垫床， 局部应用充氧手套减压，加强翻身,48小时后压红 消褪。 当右臀部皮肤出现破损时，上报护理风险预警： 皮肤破溃可能导致压疮；根据皮肤破损程度、大小 选择合适敷帖，积极干预，以防破损进一步发展 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤的触发因素 A：内膜撕裂 B：滋养血管的破裂 病理改变与临床诊断 首选检查： A：CT B：主动脉血管造影