儿科抗菌药物合理应用.ppt

病例2（查房病例） 儿科患儿 男 26月，体重10kg，高热1天伴有流涕咳嗽入院。入院查体双侧扁桃体Ⅰ-Ⅱ°肿大，表面脓苔，充血明显。诊断为化脓性扁桃体炎。入院后查血常规：白细胞23.59×10^9/L 中性细胞比率26.10% 淋巴细胞比率66.20% ，降钙素0.45ng/ml。 用药：头孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/静滴 q8h 热毒宁6ml+5%葡萄糖100ml/静滴 qd 入院后第四天，患儿仍有发热，T39℃以上，扁桃体Ⅰ°肿大，咽部脓性分泌物增多。降钙素0.91ng/ml。 用药：药师查房，建议停用头孢唑肟，改用阿莫西林克拉维酸钾0.3g+0.9%氯化钠50ml/静滴q8h 入院后第五天，患儿体温正常，咽部表面脓性分泌物减少。使用阿莫西林克拉维酸钾6天后，复查血常规白细胞9.16×10^9/L 中性细胞比率17.30% 。扁桃体表面稍肿，未见脓性分泌物。予出院。 分析：患儿细菌感染明确，有抗菌药物使用指征，入院时已采血做细菌培养及药敏试验，在培养结果没出前，先予经验用药。药物的选择要能覆盖化脓性扁桃体炎常见病原菌。 化脓性扁桃体炎常见病原菌为溶血性链球菌、葡萄糖球菌、肺炎双球菌等，使用青霉素类或一、二代头孢对上述致病菌有很好的效果。 医生予头孢唑肟抗感染，药物选择不适宜。头孢唑肟为三代头孢菌素，对革兰阳性球菌的效果不及一、二代头孢。 用药误区：病情越重，选择头孢代数越高，选择的药物越贵。 药学查房建议： 用药四天后，患儿体征未有好转，持续发热，降钙素升高，感染未能控制，停用头孢唑肟，使用阿莫西林克拉维酸钾，用法用量按照30mg/kg/次，每8小时一次。更换药物合理，阿莫西林克拉维酸钾用法、用量合理。 病例3（药学会诊病例） 新生儿科患儿，足月儿，女，16天，体重4.19kg，有发热，入院查体：T：38.8℃，神志清楚，反应差，无抽搐，心率160次/分，两肺未及明显啰音。病程中，纳少，伴有吐奶，非喷射性。血常规白细胞4.82 ×10^9/L，中性细胞比率63.20%，CRP5.6mg/L,降钙素88ng/L,诊断为新生儿感染。有脑膜炎可能。 用药：头孢美唑0.16g+10%葡萄糖2ml/静脉注射，q12h。 喜炎平20mg+5%葡萄糖50ml/静滴，qd 入院第二天，主诊医生查房，高度怀疑为化脓性脑膜炎，做脑脊液穿刺，做细菌培养、药敏、脑脊液常规。脑脊液常规示：浑浊，蛋白定型弱阳性，白细胞数4800 10^6/L。脑脊液生化示总蛋白6.9g/L,葡萄糖0.86mmol/L。降钙素88ng/ml根据检验结果，化脓性脑膜炎诊断明确。同时要求药学会诊。 分析：患儿明确有感染，并且有怀疑脑膜炎，常见脑膜炎病原菌，在新生儿时期以B族β溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌K1菌株常见。药物应选择对革兰阳性、阴性菌均有作用，且能够透过血脑屏障的抗菌药物。 该值班医生选择头孢美唑为抗感染药物。头孢美唑为头霉素类药物，抗菌谱跟二代头孢相似，但有抗厌氧菌的作用，抗菌活性较二代头孢略差。且对血脑屏障穿透能力差。为药物选择不合理。 会诊建议： 抗菌药物使用应选择在脑脊液中浓度高的杀菌剂，在未明确病原菌前，采取两联抗菌药物头孢曲松+阿莫西林克拉维酸钾。使用剂量均为说明书最大量。头孢曲松100mg/kg/次，qd；阿莫西林克拉维酸钾30mg/kg/次，q12h。 使用头孢曲松期间，患儿不使用含钙输液。 使用糖皮质激素地塞米松，抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，降低颅内压。 停用头孢美唑，停用喜炎平（中药注射剂，无适应症使用） 入院后第四天，患儿仍有发热，热峰39℃，血培养示链球菌，对万古霉素、头孢曲松、左氧、美罗培南、利奈唑胺敏感。已使用头孢曲松，但感染未能控制，病情未稳定。 入院第八天，患儿仍有发热，热峰较高，T38.7℃，用药后效果不佳，查降钙素原32ng/ml,较前有下降。脑脊液细菌培养阴性，再次要求药学会诊。 会诊建议：跟据血培养结果为链球菌，药敏对头孢曲松、万古霉素、美罗培南、左氧、利奈唑胺。结合我院抗菌药物目录和新生儿药动学特点，选用美罗培南40mg/kg/次,q8h。停用头孢曲松+阿莫西林克拉维酸钾。 入院第10天，复查脑脊液示：外观透明，淡黄色。总蛋白3.7g/L,葡萄糖0.92mmol/L。病情好转。 入院第12天，体温正常，复查降钙素原0.17ng/ml。继续使用美罗培南。 入院第18天 体温正常，复查血常规白细胞10.72 ×10^9/L，中性细胞比率39.50%， 入院第22天复查脑脊液 外观透明，无色。潘氏球蛋白试验阳性1+，细胞总数明显下降。病情好转，家长要求出院。 心得： 抗感染治疗中，在没有微生物培养及药敏试验的情况下，