抗凝药课件.ppt

治疗剂量下的肝素抗凝反应为非线性,抗凝强度和持续时间与剂量增加不成比例 肝素和低分子肝素过量引起出血时都可以用鱼精蛋白拮抗，UFH的抗凝作用可被等摩尔的鱼精蛋白翻转，还原性鱼精蛋白与 LMWH 的片段结合, 只有 LMWH 的抗2因子 活性可完全地被翻转, 但其抗10因子活性不能被翻转 肝素结合成骨细胞, 释放因子激活破骨细胞而导致骨密度降低 * 抗凝药 张刚城 凝血过程 华法林—抗凝机制 华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。 华法林 ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 INR 2.0～3.0，目标值2.5 预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.5～3.5，目标值3.0 机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症 INR 2.0～3.0，目标值2.5 主动脉双叶机械性瓣膜 药效及药动学 R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍 胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为72~96h 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99% 用法用量 华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服. 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d 剂量调整 用药第3天测定INR： 若INR1.5，应增加0.5mg/d； 若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不调整剂量，3-7天再查INR。 抗凝强度监测 监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT) 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。 药物相互作用—增强华法林作用 作用机制 存在相互作用的药物 减少华法林的清除 普罗帕酮、咪康唑 与华法林竞争血浆蛋白结合部位 阿司匹林、吉非贝齐 抑制血小板聚集 头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林 抑制肝脏CYP 酶系活性 胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀 药效叠加 钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝素 其他 头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等 药物相互作用—减弱华法林作用 作用机制 存在相互作用的药物 肝药酶诱导剂 苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒 减少华法林吸收 硫糖铝 含维生素K的衍生物 辅酶Q10 其他 螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等 不良反应 本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗 肝 素 普通肝素 低分子肝素 普通肝素VS低分子肝素（一） UFH LMWH 普通肝素VS低分子肝素（二） UFH LMWH 分子量 3000-30000 1000-10000 安全性 个体差异大、治疗窗窄 可预期，治疗窗宽广 监测 需监测APTT 一般不需要监测 生物利用度 30% 90% 半衰期 0.5-1.0h 4.0-6.0h 药代动力学 低分子肝素钙（速碧林） 皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h 肝素钠 本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一般在20-60分钟内起效，有个体差异。 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg