《特殊诊疗管理与持续改进三级医院复审标准项目完成情况2).docVIP

其他特殊诊疗管理与持续改进 本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 4.26.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。 4.26.1.1 根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。 【C】 1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。 2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。 3.使用经核准、可适用的技术。 4.服务项目收费经物价部门批准。 5.有主管部门监管。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1.设置特殊检查室： □是□否 ⑴符合相关法规要求 □是□否 ⑵满足临床科室诊疗需求 □是□否 2.诊疗科目经自治区卫生厅核准并与执业许可证一致。 □是□否 3.开展技术均经有关部门核准并具有适用性。 □是□否 4.服务项目收费经物价部门批准。 □是□否 5.有职能部门监管。 □有□无 6.相关人员知晓岗位职责和履职要求。 □是□否 评审要点：6 评价要素：8 1.资料查阅： ⑴查看医院科室设置机构图。 ⑵医疗机构执业许可证正、副本。 ⑶查看各种特殊检查技术目录和审批资料。 ⑷查看物价部门批准的服务项目收费表单。 ⑸查看职能部门监管资料。 2.抽查考核（提问）：现场抽考2名相关人员，了解岗位职责知晓情况。 1、符合 2、符合 3、符合 4、符合 5、？ 6、符合 【B】符合“C”，并 1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。 2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。 1.科室每月对落实情况进行检查： ⑴有检查记录 ⑵有总结分析 □有□无 ⑶有改进措施 ⑷有成效评价 □有□无 2.职能部门每季度进行监管： ⑴有监查记录 ⑵有整改意见 □有□无 ⑶有反馈记录 ⑷有成效评价 □有□无 评审要点：2 评价要素：8 1.资料查阅： ⑴查看科室资料。 ⑵查看职能部门记录。 【A】符合“B”，并 无违规执业，无超范围执业。 1.无违规执业。 □是□否 2.无超范围执业。 □是□否 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看有关科室工作记录、检查报告、排班表，并核查相关人员资质。 4.26.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 4.26.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。 【C】 1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。 ⑴特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。 ⑵人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。 ⑶特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。 ⑷所有人员经过岗前培训。 2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。 3.有主管的职能部门监管。 4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1.对各级各类人员有资质与能力要求： □有□无 具体要求包括： ①特殊检查室人员经过本专业技能培训，有合法执业资格并经医院授权 □是□否 ②人员能完成常规操作及疑难病例处理 □是□否 ③特殊检查室负责人具有相应资质 □是□否 ④所有人员均经过岗前培训 □是□否 2.“临床诊断报告”签发人员具有资质（具备执业医师资质并经过医院授权）。 □是□否 3.职能部门有监管记录。